formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia

BZ WBK- Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Likwidacji Szkód Majątkowych i Osobowych
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
telefon: 801 888 188, 22 557 44 71; fax: +48 22 557 44 46
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU
UBEZPIECZENIA NIERUCHOMOŚCI LUB NIERUCHOMOŚCI W BUDOWIE
LUB RUCHOMOŚCI LUB ODPOWIEDZALNOŚCI CYWILNEJ W ŻYCIU PRYWATNYM
I. DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO/POSZKODOWANEGO
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
Numer deklaracji/certyfikatu:
III. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
UBEZPIECZENIE NIERUCHOMOŚCI
UBEZPIECZENIE NIERUCHOMOŚCI W BUDOWIE
UBEZPIECZENIE RUCHOMOŚCI
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZALNOŚCI CYWILNEJ W ŻYCIU PRYWATNYM
IV. OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Szczegółowy opis przyczyn i przebiegu zajścia zdarzenia i powstania szkody. Szczegółowy opis skutków szkody:
W przypadku, gdy szkoda została wyrządzona w wyniku działania/zaniechania innej osoby, prosimy o podanie jej imienia,
nazwiska/nazwy oraz adresu:
1z3
O powstaniu szkody powiadomiono (jeżeli tak, prosimy o podanie daty powiadomienia, adresu, numeru sprawy):
Policję lub prokuraturę
w dniu:
adres:
Straż pożarną
w dniu:
adres:
Administrację budynku
w dniu:
adres:
Inną instytucję
w dniu:
adres:
nr sprawy:
V. LISTA I OPIS USZKODZONYCH/UTRACONYCH PRZEDMIOTÓW (RUCHOMOŚCI DOMOWYCH)
Nazwa przedmiotu/marka
Ilość
Data zakupu
Wysokość roszczenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VI. SPOSÓB USTALENIA WARTOŚCI SZKODY
Wnioskuję o wyliczenie wartości według kosztorysu BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Udokumentuję fakturami powykonawczymi, które zostaną zweryfikowane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo
Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Oświadczam, że opisane powyżej mienie w dacie zajścia zdarzenia było ubezpieczone tylko w BZ WBK-Aviva Towarzystwo
Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
TAK
NIE
(jeżeli nie, prosimy o podanie nazwy i adresu drugiego ubezpieczyciela):
Oświadczam, że z tytułu szkody powstałej w następstwie opisanego powyżej zdarzenia otrzymałam/em lub mogę otrzymać
odszkodowanie od innego ubezpieczyciela
TAK
NIE
(jeżeli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu drugiego ubezpieczyciela)
Oświadczam, że ze wskazanego powyżej ubezpieczenia dokonano przelewu praw – cesji
TAK
NIE
(jeżeli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu banku):
VII. DO ZGŁOSZENIA SZKODY ZAŁĄCZAM DOKUMENTY
dokument potwierdzający tytuł prawny do ubezpieczonego przedmiotu ubezpieczenia
przeglądy instalacji elektrycznej, kominowej, innej
oświadczenie administratora/ zarządcy budynku
oświadczenia/ekspertyzy/opinie specjalistycznych zakładów serwisowych, usługowych, naprawczych
dowody zakupu, karty gwarancyjne, instrukcje obsługi,
dokumentacja zdjęciowa uszkodzonego/utraconego
przedmiotu ubezpieczenia
dokumenty ze staży pożarnej, policji, prokuratury, sądu,
innych instytucji
kosztorys ofertowy na wykonanie prac naprawczych
szkody
kopia deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia
inne (proszę wymienić pozostałe dokumenty załączone
do formularza)
rachunki, faktury dokumentujące poniesione koszty
2z3
VIII. POLECENIE WYPŁATY
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto, numer:
Dane posiadacza konta, jeżeli posiadacz wskazanego konta nie jest ubezpieczonym/poszkodowanym (imię, nazwisko/nazwa oraz adres):
Przekazem Pocztowym na adres:
Oświadczam, że:
1. Dane podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu są kompletne i prawdziwe.
2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie do zasięgania informacji w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do odszkodowań i ich
wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach w celu przeprowadzenia
postępowania likwidacyjnego.
4. Zostałam/em poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu. Zostałam/em również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania
oraz o tym, że podanie powyższych danych jest dobrowolne.
Ubezpieczyciel informuje, że:
• podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń
na Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu i wykorzystywane w celu i zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia
z ubezpieczenia wskazanego powyżej i wysokości tego świadczenia;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach
marketingowych;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wglądu do swoich danych, ich poprawienia oraz wniesienia żądania
zaprzestania przetwarzania Pani/Pana danych; podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże
dane te są niezbędne do realizacji roszczenia.
Czytelny podpis poszkodowanego z podaniem imienia i nazwiska: Data i miejsce złożenia podpisu przez poszkodowanego:
*Oświadczam, że:
Jestem współwłaścicielem ubezpieczonej nieruchomości i jestem upoważniona/y przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli
ubezpieczonej nieruchomości do odbioru pełnej kwoty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia Locum z obowiązkiem rozliczenia
tej kwoty z pozostałymi współwłaścicielami; wszelkie oświadczenia w niniejszym postępowaniu likwidacyjnym składam za ich
wiedzą, zgodą i w zakresie udzielonego mi upoważnienia.
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
* oświadczenie powinno zostać złożone w przypadku gdy ubezpieczona nieruchomość jest przedmiotem współwłasności
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
3z3