Formularz zgłoszenia roszczenia dla Posiadaczy kart BZ WBK SA

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia Posiadaczy i Użytkowników Kart
wydawanych przez Bank Zachodni WBK S.A. w ramach pakietu usług dodatkowych
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Obsługi Roszczeń
Ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
Email: [email protected]
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni wypłatę odszkodowania;.
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania, rozpatrywanie niniejszego
roszczenia nie będzie możliwe;
III.
zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Informacje ogólne:
1.1. Dane Posiadacza Karty:
Imię/Imiona i nazwisko:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
1.2. Wskazanie Uczestnika zdarzenia* (osoby, której Karta jest przedmiotem szkody):
Użytkownik Karty***
Posiadacz Karty**
*) Uczestnik zdarzenia – Posiadacz Karty lub Użytkownik Karty – osoba, która uczestniczyła w zdarzeniu, w związku z którym prowadzone jest postępowanie szkodowe.
**) Posiadacz Karty – posiadacz Rachunku, osoba fizyczna, która na podstawie Umowy o Kartę płatniczą dokonuje Transakcji w swoim imieniu i na swoją rzecz oraz
przedsiębiorca/jednostka, na imię którego/której Bank prowadzi Rachunek .
***) Użytkownik Karty – osoba fizyczna, której imię i nazwisko umieszczone są na awersie Karty, dla której Posiadacz Karty ustanawia pełnomocnictwo do dokonywania
operacji przy użyciu Karty, wyłącznie w imieniu i na rzecz Posiadacza Karty.
1.3. Dane Użytkownika Karty (jeżeli jest Uczestnikiem zdarzenia):
Imię/Imiona i nazwisko:
Nr i seria dowodu
osobistego:
Data urodzenia:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Nr PESEL:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr NIP
Nr lokalu:
Nr telefonu/e-mail/faks:
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
1.4. Dane o Karcie, która jest przedmiotem szkody
Proszę podać maskowany numer Karty (6 pierwszych cyfr oraz 4 ostatnie cyfry):
Data ważności karty do:
Rodzaj Karty:
Visa Electron
Maestro
MasterCard
Visa Business Electron
Visa Business
Visa
Visa Euro
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w
Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
2.
Rodzaj zdarzenia
2.1. Nieuprawniona Transakcja dokonana przy użyciu Karty utraconej przez Posiadacza Karty lub Użytkownika Karty w następstwie Kradzieży, Rozboju lub
zagubienia, wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
2.2. Utrata, wskutek Rabunku, gotówki będącej w dyspozycji Posiadacza Karty lub Użytkownika Karty, pobranej przez niego z bankomatu przy użyciu Karty
wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A.
2.3. Uszkodzenie, Trwałe zniszczenie, utrata wskutek Rozboju lub Kradzieży towaru nabytego przy użyciu Karty wydanej przez Bank Zachodni WBK S.A
2.4. Utrata Karty lub Dokumentów wskutek Rozboju, znajdujących się w posiadaniu Ubezpieczonego i będących pod jego bezpośrednią opieką
2.5. „Gwarancja najniższej ceny” - różnica pomiędzy ceną jednostki towaru nabytego przez Ubezpieczonego przy użyciu Karty a ceną, po której oferowana była
sprzedaż jednostki takiego samego towaru
3.
Dane o zdarzeniu
Data zdarzenia
4.
Wysokość szkody
Miejsce zdarzenia
Opis okoliczności i przebiegu zdarzenia
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w Stanie po użyciu alkoholu:
tak
nie
Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był w Stanie po użyciu środka odurzającego, substancji
psychotropowej lub środka odurzającego:
5.
Dane do wypłaty odszkodowania:
tak
nie
Nr konta karty Ubezpieczonego, na które należy wpłacić kwotę odszkodowania:
6.
Oświadczenie Posiadacza Karty lub Użytkownika Karty (jeżeli jest Uczestnikiem zdarzenia)
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2. Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnicą bankową, niezbędnych dla potrzeb realizacji niniejszego procesu
roszczeniowego:
•
imię i nazwisko Posiadacza Karty i Użytkownika karty,
•
status osoby zgłaszającej roszczenie,
•
fakt obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego,
•
fakt i data zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego,
•
data początku okresu ubezpieczenia,
•
termin ważności Karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
ponadto w przypadku zdarzeń wskazanych w pkt. 2.1. do 2.3. i 2.5:
•
daty transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego i ich rozliczenia na rachunku Posiadacza Karty,
•
sposób autoryzacji transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego (przy użyciu PIN-u albo bez).
6.3. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania informacji w innych
zakładach ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z
ustaleniem prawa do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
6.4. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje dane osobowe, zawarte w niniejszym
formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń
Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu, adres: Plac Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i
ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszej deklaracji jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
Miejscowość, data
Podpis Posiadacza Karty:
Miejscowość, data
Podpis Użytkownika Karty:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w
Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.