formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu utraty pracy - BZ WBK

BZ WBK- Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Likwidacji Szkód Majątkowych i Osobowych
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
telefon: 801 888 188, 22 557 44 71; fax: +48 22 557 44 46
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Z TYTUŁU UTRATY PRACY LUB UTRATY STAŁEGO ŹRÓDŁA DOCHODU
I. DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
II. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
UBEZPIECZENIE KREDYTOBIORCÓW KREDYTU GOTÓWKOWEGO – KLIENTÓW BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
UBEZPIECZENIE „OCHRONA PŁATNOŚCI”
UBEZPIECZENIE MAJĄTKOWE HIPOTEKA +
UBEZPIECZENIE POSIADACZY KART KREDYTOWYCH BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
(TWOJE BEZPIECZEŃSTWO)
UBEZPIECZENIE POSIADACZY LOKAT ANTYKRYZYSOWYCH BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
Numer deklaracji/certyfikatu/karty kredytowej:
III.DANE O ZDARZENIU
Data zdarzenia:
Opis okoliczności zdarzenia:
1z2
IV.SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O ZDARZENIU
1. Czy w chwili zdarzenia miała Pani/miał Pan prawo do emerytury albo renty z tytułu niezdolności
do pracy ustalone przez właściwy organ rentowy?
TAK
NIE
2. Czy dokonała Pani/dokonał Pan wcześniejszej spłaty całości zadłużenia z tytułu Umowy kredytowej,
przed upływem okresu kredytowania określonym w tej Umowie kredytowej według treści z dnia jej
zawarcia?
TAK
NIE
V. POLECENIE WYPŁATY
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto, numer:
Dane posiadacza konta, jeżeli posiadacz wskazanego konta nie jest ubezpieczonym (imię, nazwisko/nazwa oraz adres):
Przekazem Pocztowym na adres:
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu, są
kompletne i prawdziwe.
2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o.
z siedzibą w Warszawie do zasięgania w zakładach opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałam/em, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem weryfikacji podanych przeze
mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczenia z tytułu roszczenia zgłoszonego
przeze mnie na niniejszym formularzu i wysokości tego świadczenia. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa
w chwili mojej śmierci.
3. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie do uzyskiwania w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach informacji niezbędnych do ustalenia prawa do
świadczeń z tytułu utraty pracy lub utraty stałego źródła dochodu.
4. W przypadku mojego roszczenia z tytułu utraty stałego źródła dochodu z ubezpieczenia posiadaczy kart kredytowych Banku
Zachodniego WBK S.A. (Twoje Bezpieczeństwo), upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie informacji objętych tajemnicą bankową niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego z tytułu tego
ubezpieczenia w tym w szczególności:
• imienia i nazwiska Ubezpieczonego,
• wysokości salda konta karty kredytowej na dzień zdarzenia,
• posiadania ochrony ubezpieczeniowej w chwili zdarzenia,
• daty początku okresu ubezpieczenia.
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzenie przez BZWBK–Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu
danych dotyczących mojego stanu zdrowia, w rozumieniu art. 27 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z póżn.zm.), w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
6. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje
dane osobowe wskazane w niniejszym formularzu w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
7. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu. Zostałam/em również poinformowana/y o prawie dostępu do treści
swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a także o tym, że podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne.
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
2z2