formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia do kart

BZ WBK- Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Dział Likwidacji Szkód Majątkowych i Osobowych
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
telefon: 801 888 188, 22 557 44 71; fax: +48 22 557 44 46
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA DO KART
BANKU ZACHODNIEGO WBK S.A.
I. DANE OSOBOWE POSIADACZA KARTY/KONTA* (UBEZPIECZONEGO)
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
II. UCZESTNIK ZDARZENIA**
POSIADACZ KARTY/KONTA*
UŻYTKOWNIK KARTY***
* Posiadacz Karty/Konta – osoba będąca posiadaczem konta, która na podstawie umowy o kartę płatniczą w swoim imieniu i na
swoją rzecz dokonuje operacji przy użyciu karty głównej bądź przedsiębiorca/jednostka, na imię którego/której Bank prowadzi
konto zgodnie z regulaminem kont dla firm.
** Uczestnik zdarzenia – Posiadacz Karty lub Użytkownik Karty – osoba, która uczestniczyła w zdarzeniu, w związku z którym
prowadzone jest postępowanie szkodowe.
*** Użytkownik karty – osoba fizyczna, której imię i nazwisko jest umieszczone na awersie karty, dla której Posiadacz ustanowił
pełnomocnictwo do dokonywania operacji przy użyciu dodatkowej karty płatniczej.
III. DANE OSOBOWE UŻYTKOWNIKA KARTY (JEŻELI JEST UCZESTNIKIEM ZDARZENIA)
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr
domu:
Ulica:
Nr telefonu:
Nr
lokalu:
Adres e-mail:
1z3
IV. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA
BEZPIECZNE PIENIĄDZE
BEZPIECZNE PIENIĄDZE KOMFORT
KARTY DLA FIRM Z WYŁACZENIEM KARTY VISA BUSINESS ELEKTRON
PAKIET UBEZPIECZEŃ FINANSOWYCH
PAKIETU UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Maskowany nr karty kredytowej (6 pierwszych cyfr oraz 4 ostatnie cyfry):
Data ważności karty:
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
V. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
NIEUPRAWNIONA TRANSAKCJA DOKONANA PRZEZ OSOBĘ TRZECIĄ PRZY UŻYCIU ZGUBIONEJ
LUB UTRACONEJ KARTY
UTARTA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH WYPŁACONYCH Z BANKOMATU, Z TERMINALU POS
LUB W KASIE BANKU PRZY UŻYCIU KARTY
UTRATA KARTY I DOKUMENTÓW LUB PORTFELA W WYNIKU KRADZIEŻY, KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM,
ROBOJU, KRADZIEŻY ROZBÓJNICZEJ, WYMUSZENIA ROZBÓJNICZEGO
UTRATA LUB USZKODZENIE TOWARÓW ZAKUPIONYCH ZA POMOCĄ KARTY
RÓŻNICA W CENIE TOWARU ZAKUPIONEGO ZA POMOCĄ KARTY/GWARANCJA NIŻSZEJ CENY
VI. DANE O ZDARZENIU
Data zdarzenia (nieuprawnionej transakcji,
utraty środków pieniężnych, utraty karty,
dokumentów lub portfela, utraty lub
uszkodzenia towaru; wystąpienia różnicy
w cenie towaru):
Miejsce zdarzenia:
Wysokość szkody:
Opis okoliczności (przebieg oraz przyczyna zdarzenia):
VII. POLECENIE WYPŁATY
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto, numer:
Dane posiadacza konta, jeżeli posiadacz wskazanego konta nie jest ubezpieczonym (imię, nazwisko/nazwa oraz adres):
Przekazem Pocztowym na adres:
Czytelny podpis ubezpieczonego z podaniem imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez ubezpieczonego:
2z3
OŚWIADCZENIE POSIADACZA KARTY LUB UŻYTKOWNIKA KARTY (JEŻELI JEST UCZESTNIKIEM ZDARZENIA)
1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie przy zgłoszeniu roszczenia, w tym zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia, są kompletne i prawdziwe.
2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie do uzyskiwania w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach informacji niezbędnych do ustalenia prawa do
świadczeń z tytułu roszczenia zgłoszonego przeze mnie na niniejszym formularzu.
3. Upoważniam Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu do przekazania BZ WBK-Aviva Towarzystwu Ubezpieczeń
Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie następujących informacji objętych tajemnicą bankową, niezbędnych dla potrzeb realizacji procesu roszczeniowego:
• imię i nazwisko Posiadacza Karty i Użytkownika karty,
• status osoby zgłaszającej roszczenie,
• fakt obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w chwili zdarzenia ubezpieczeniowego,
• fakt i data zastrzeżenia karty przez Ubezpieczonego,
• data początku okresu ubezpieczenia,
• termin ważności karty na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego,
• daty transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego i ich rozliczenia na rachunku Posiadacza karty/
Posiadacza Konta,
• sposób autoryzacji transakcji związanych z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego (przy użyciu PIN-u albo bez).
Upoważnienie powyższe obejmuje również przekazywanie tych danych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
4. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz Aviva Sp. z o.o. w Warszawie do zasięgania informacji w innych zakładach ubezpieczeń i instytucjach zewnętrznych, np. policji, celem weryfikacji
podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do odszkodowań i ich wysokości. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
5. Wyrażam zgodę, aby BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu przetwarzało moje
dane osobowe w celu przeprowadzenia procesu roszczeniowego.
6. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu. Zostałam/em również poinformowana/y o prawie wglądu do moich
danych i ich poprawiania.
Ubezpieczyciel informuje, że:
• podane przez Panią/Pana w niniejszym formularzu dane będą przetwarzane przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą w Poznaniu i wykorzystywane w celu i w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do
świadczenia z ubezpieczenia wskazanego powyżej i wysokości tego świadczenia;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych w celach
marketingowych;
• przysługuje Pani/Panu w każdym czasie prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz wniesienie żądania zaprzestania przetwarzania Pani/Pana danych; podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże
dane te są niezbędne do realizacji roszczenia.
Czytelny podpis posiadacza karty (ubezpieczonego) z podaniem
imienia i nazwiska:
Data i miejsce złożenia podpisu przez posiadacza karty
(ubezpieczonego):
Czytelny podpis użytkownika karty z podaniem imienia i nazwiska: Data i miejsce złożenia podpisu przez użytkownika karty:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
3z3