Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa
Rydzyna, dnia dzień-miesiąc-rok (imię i nazwisko) (adres) (telefon) Burmistrz Miasta i Gminy ul. Rynek 1 64-130 Rydzyna Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na ulicy m. nr ewid. dz. 1. Okres zajęcia pasa drogowego od dnia do dnia 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót: 2.1. jezdnia – długość szerokość pow. w m2 szerokość pow. w m2 2.2. inne elementy - rodzaj elementu długość 3. Wykonawcą robót będzie (nazwa firmy lub imię i nazwisko, adres, nr tel.) 4. Osobą odpowiedzialna za prowadzenie robót, oznakowanie zgodnie z projektem organizacji ruchu i zabezpieczenia terenu pasa drogowego będzie (imię i nazwisko, adres i nr tel.) Po zakończonym terminie zajęcia pasa drogowego, zobowiązuję się do przywrócenia jego do stanu pierwotnego tj. zagęszczenia gruntu zgodnie z obowiązującymi normami, odbudowy pasa drogowego zgodnie z warunkami decyzji, pisemnego zgłoszenia odbioru pasa drogowego. czytelny podpis przedstawiciela inwestora lub wykonawcy Do wniosku załączam: 1. Plan sytuacyjny zajmowanego pasa drogowego, 2. projekt organizacji ruchu, 3. harmonogram robót.