WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MINISTRA KULTURY i

Wniosek wzorcowy
­ pola zacienione wypełnia NCK Numer rejestru NCK: ……………………………………………… Program: Młoda Polska ­ jasne pola wypełnia wnioskodawca Data wpływu do NCK ………………………………… NARODOWE CENTRUM KULTURY ul. Płocka 13, 01­231 Warszawa WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MINISTRA KULTURY i DZIEDZICTWA NARODOWEGO RP MŁODA POLSKA 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię: Jan
Nazwisko: Kowalski
35
2. Data i miejsce urodzenia Data urodzenia: 1981­10­22
Wiek: Miejsce urodzenia: Płock
polskie
3. Obywatelstwo Obywatelstwo: 4. Adres zameldowania Wojewodztwo: mazowieckie
Powiat: warszawa
Gmina: warszawa
Ulica: Złota Numer domu: 13
Numer lokalu: 7
Kod pocztowy: 01­231
Miasto: Warszawa
Numer telefonu: 729234567
Email: [email protected]
5. Nr i seria dowodu osobistego, jeśli Wnioskodawca posiada Nr i seria dowodu osobistego: ZL 123 678
81102247959
6. PESEL Pesel: 7. Imię i nazwisko Opiekuna Prawnego/Przedstawiciela Ustawowego, w przypadku gdy Wnioskodawca jest małoletni Imię: Nazwisko: 8. Adres korespondencji Strona 1 / 4
Wojewodztwo: Powiat: Gmina: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Miasto: Numer telefonu: Email: 9. Nazwa uczelni/szkoły Nazwa uczelni: np. Akademia Muzyczna im. St. Moniuszki w Gdański np. I Wydz. Instrumentalny, Akademia Muzyczna im. St. Moniuszki w Gdańsku np. Zespół Szkół Muzycznych I i II st. Rok ukończenia: Uzyskany dyplom / tytuł: 2011 mgr student III roku ­ np. Zespół Szkół Muzycznych I i II st. 2006 uczeń II klasy muzyk, ze spec. instr. w zakresie gry na skrzypcach 10. Znajomość języków obcych (jakie i w jakim stopniu) np. angielski średnio, zaawansowany (można podać nazwę certyfikatu) 11. Miejsce pracy, wyłącznie w przypadku pracy zarobkowej Nazwa instytucji/firmy: Filharminia Sudecka Ulica: Juliusza Słowackiego
Numer domu: 4
Kod pocztowy: 58­300
Miejscowoś ć: Wałbrzych
Nr telefonu: 748423287
Email: [email protected]
12. Przebieg kariery artystycznej Należy podać TYLKO NAJWAŻNIEJSZE wydarzenia, np. ukończenie szkoły/dyplomy uczelni, prezentacje, c złonkostwa w gremiach/organizacjach zawodowych, jury, itd.
13. Udział w konkursach, warsztatach, seminariach, itp. (proszę podać daty od­do, miejsce, organizatorów, nazwiska prowadzących) W porządku chronologicznym poczynając od DAT AKTUALNYCH, przechodząc do STARSZYCH 2016, 2015, 2014, itd., należy podać UCZESTNICTWO we wszystkich, lub najważniejszych (według własnej opinii) formach edukacji, prezentacji, twórczości/działalności artystycznej, itd. Np. 2016 czerwiec, Międzynarodowy Kursy Muzyczne im. Z. Brzewskiego, Łancut, prow. prof. Andrzej Gębski 14. Udział w konkursach, festiwalach, wystawach, itp. (proszę podać osiągnięcia) W porządku chronologicznym poczynając od DAT AKTUALNYCH, przechodząc do STARSZYCH 2016, 2015, 2014, itd., należy podać formy prezentacji swojej twórczości/działalności artystycznej uhonorowane OFICJALNYMI NAGRODAMI, WYRÓŻNIENIAMI, SPECJALNĄ PUNKTACJĄ, itd, lub podać takie,
które WEDŁUG WŁASNEJ OPINII uznaje się za OSIĄGNIĘCIA. Np. 2016 I miejsce w kat. 18 lat, za wykonanie Kaprysu N. Paganiniego. NP. 2016 zaproszenie do jubileuszowego koncertu Filharmonii Gdańskiej 15. Inne osiągnięcia artystyczne W porządku chronologicznym poczynając od DAT AKTUALNYCH, przechodząc do STARSZYCH 2016, 2015, 2014, itd., należy wymienić inne osiągnięcia/działalnoś ć artystyczną, a także z innych dziedzin, które według własnej opinii, uznaje się za ważne. Strona 2 / 4
16. Czy Pan / Pani ubiegał / ubiegała się o jakiekolwiek stypendium, w tym o stypendium z Programu Młoda Polska? (nie dotyczy stypendiów socjalnych) W przypadku odbycia stypendium proszę podać ramy czasowe, miejsce realizacji, pod czyim kierunkiem, przez kogo finansowane Nazwa stypendium Instytucja przyznająca stypendium Termin rozpoczęcia Termin zakończenia Cel przyznania stypendium Młoda Polska NCk 2012­03­01 2012­12­31 studia w Juilliard School of Music w Nowym Jorku 17. Nazwa (tytuł) projektu stypendialnego ­ nie więcej niż 300 znaków łącznie ze spacjami Nagranie płyty CD z koncertami skrzypcowymi Karola Szymanowskiego. 18. Opis planowanego projektu stypendialnego (w tym: miejsce realizacji projektu, zakres realizowanych działań, harmonogram ich wykonania, planowane efekty przedsięwzięcia oraz sposób ich upowszechniania) ­ nie więcej niż 7 200 znaków łącznie ze spacjami Należy wpisać wszystkie elementy, o których mowa w nawiasie powyżej. 19. Uzasadnienie celowości przyznania stypendium ­ nie więcej niż 1800 znaków łącznie ze spacjami Stypendium przyczyni się do...
20. Budżet projektu stypendialnego Rodzaj kosztów wynajem studia honoraria muzyków towarzyszących mastering, produkcja PLN 10000.00 20000.00 50000.00 Koszty projektu ogółem: 80000.00
Wnioskowana kwota minimum 30 000 maksimum 50 000: 40000.00
21. W przypadku otrzymania stypendium wnioskuję o wypłatę (właściwe zakreślić) w miesięcznych ratach
j
k
l
m
n
jednorazowo
i
j
k
l
m
n
22. Uzasadnienie wniosku o jednorazową wypłatę stypendium ­ nie więcej niż 900 znaków Konkretne argumenty przemawiające za koniecznością dysponowania cała kwota przyznanego stypendium.
OŚWIADCZENIA Potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej i, w przypadku gdy Wnioskodawca jest małoletni także Opiekuna Prawnego/Przedstawiciela Ustawowego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku i, w przypadku gdy Wnioskodawca jest małoletni także Opiekuna Prawnego/Przedstawiciela Ustawowego / zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2014 Strona 3 / 4
r. poz. 1182 ze zm.) Strona 4 / 4