Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej

Transkrypt

ANKIETA BEZPIECZE STWA OSOBOWEGO
Szanowna Pani, Szanowny Panie,
Rz d Rzeczypospolitej Polskiej, kieruj c si trosk o bezpiecze stwo narodowe i maj c na
uwadze powinno
jego ochrony, przedstawia t
wype niona zgodnie z Pani (Pana) najlepsz
ankiet
wiedz
w przekonaniu, i zostanie ona
i wol . Dzi kuj c za wspó prac ,
podkre lamy, e celem tej ankiety jest wy cznie ochrona bezpiecze stwa narodowego przed
zagro eniami ze strony obcych s
b specjalnych oraz ugrupowa terrorystycznych lub grup
przest pczych. Prosimy uwa nie przeczyta poni sz instrukcj , a w razie w tpliwo ci zwróci
si
do pe nomocnika ochrony w Pani (Pana) jednostce organizacyjnej albo do Agencji
Bezpiecze stwa Wewn trznego b
S
by Kontrwywiadu
Wojskowego o
pomoc
w wype nieniu ankiety.
Ankieta bezpiecze stwa osobowego, po wype nieniu, stanowi tajemnic prawnie chronion
i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajno ci „poufne”
w przypadku poszerzonego post powania sprawdzaj cego lub „zastrze one” w przypadku
zwyk ego post powania sprawdzaj cego. Jednocze nie informujemy Pa stwa, e informacje
zawarte w niniejszej ankiecie s chronione ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pó n. zm.1) i mog by wykorzystane jedynie
do celów post powania sprawdzaj cego lub kontrolnego post powania sprawdzaj cego,
prowadzonego na podstawie przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji
niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). Akta zako czonego post powania sprawdzaj cego lub
kontrolnego post powania sprawdzaj cego mog zosta udost pnione wy cznie na
lub prokuratora w celu
danie s du
cigania karnego lub podmiotom uprawnionym do prowadzenia
post powa sprawdzaj cych, a tak e w
ciwemu organowi w celu rozpatrzenia odwo ania lub
dokonania sprawdzenia prawid owo ci przeprowadzenia post powania sprawdzaj cego oraz
dowi administracyjnemu w zwi zku z rozpatrywaniem skargi.
Instrukcja
1. Przed wype nieniem ankiety prosz si z ni dok adnie zapozna .
2. Prosz wype nia ankiet osobi cie. Cudzoziemcy, niew adaj cy j zykiem polskim, sk adaj
osobi cie wype nione ankiety w j zykach ojczystych, do czaj c do nich t umaczenie
ich tre ci, wykonane przez t umacza przysi
1
ego.
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta y og oszone w Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1271, z 2004r.
Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz. 1170 i Nr 176,
poz. 1238 oraz z 2010 r. Nr 41, poz. 233 i Nr 182, poz. 1228.
Str. 1/26
3. Je li ankieta zawiera zbyt ma o miejsca na wpisanie danych, prosz je poda na osobnym
arkuszu formatu A4, któr nale y do czy do ankiety.
4. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdz cej na pytanie zasadnicze, prosz wype ni
wszystkie pozosta e rubryki odnosz ce si do tego pytania.
5. W przypadku udzielenia odpowiedzi przecz cej na pytanie zasadnicze, prosz nie wype nia
pozosta ych rubryk odnosz cych si do tego pytania.
6. W razie braku wiedzy umo liwiaj cej podanie danych, prosz wpisa sformu owanie:
„nie wiem” i poda przyczyn .
7. Informacje o partnerce (partnerze), o której (którym) mowa w cz ci II B, nale y poda tylko
i wy cznie wtedy, gdy zwi zek z partnerk (partnerem) ma charakter faktycznego i trwa ego
po ycia.
8. Informacje o odsetkach od lokat bankowych i rachunkach bankowych, o których mowa
w cz ci VI, nale y poda tak e, gdy dotycz lokat oraz rachunków w spó dzielczych kasach
oszcz dno ciowo-kredytowych oraz bankach zagranicznych.
9. Je eli dane w kolejnych punktach ankiety s identyczne z danymi podanymi w poprzednich
punktach, mo na w kolejnych punktach wpisywa sformu owanie: „jak w pkt ...”.
10. Je eli który z cz onków rodziny zmar , prosz ogranicza wype nianie takiego fragmentu
ankiety wy cznie do podania jego imienia, nazwiska, daty i miejsca urodzenia
oraz sformu owania: „nie yje”.
11. Osoby obj te zwyk ym post powaniem sprawdzaj cym nie wype niaj cz ci V, VI i VII
ankiety.
12. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym, z wyj tkiem osób ubiegaj cych
si o wydanie po wiadczenia bezpiecze stwa upowa niaj cego do dost pu do informacji
niejawnych oznaczonych klauzul „ ci le tajne” lub stanowi
jej odpowiednik klauzul
tajno ci organizacji mi dzynarodowej, nie wype niaj cz ci VII ankiety.
13. Pkt 1 w cz ci IV ankiety wype niaj osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r.
14. Przy kolejnym post powaniu sprawdzaj cym cz
III nale y wype ni wy cznie z odniesieniem
si do okresu, pocz wszy od daty wype nienia poprzedniej ankiety do dnia wype nienia
nast pnej ankiety. Je eli dane odnosz ce si do wy ej wymienionych punktów nie uleg y
zmianie, nale y przy nich pisa sformu owanie: „bez zmian”.
15. Osoby obj te poszerzonym post powaniem sprawdzaj cym mog w
ankiet do koperty
i zaklei .
Str. 2/26
CZ
I: DANE OSOBOWE
KOLOROWE ZDJ CIE
OSOBY SPRAWDZANEJ
(WYS. 5 cm
SZER. 4 cm)
1. NAZWISKO
2. PIERWSZE IMI
3. DRUGIE IMI
4. NAZWISKO RODOWE
5. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA
6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO
, PA STWO)
8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?)
9. WCZE NIEJ POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY – DO KIEDY?)
10. NR PESEL
11. NIP
12.1. NR DOWODU OSOBISTEGO
12.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO
12.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY
13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 13.1. – 13.4.)
TAK
NIE
13.1. NR PASZPORTU
13.2. DATA WA NO CI PASZPORTU
13.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT
13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 13.1. – 13.3.?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony
wed ug schematu z pkt 13.1. – 13.3.)
TAK
NIE
14. CZY JEST LUB BY A PANI (BY PAN) OBJ TA (OBJ TY) POWSZECHNYM OBOWI ZKIEM OBRONY?
TAK
NIE
Str. 3/26
14.2. NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU
TO SAMO CI
14.1. STOPIE WOJSKOWY
14.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA WOJSKOWY DOKUMENT TO SAMO CI
15. NR TELEFONU KONTAKTOWEGO
16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
, KRAJ, NR TELEFONU)
17. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
18. CZY JEST PANI (PAN) ZATRUDNIONA (ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI DZIA ALNO
GOSPODARCZ ?
TAK
NIE
18.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB PROWADZONEJ FIRMY
18.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB PROWADZONEJ FIRMY
(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
18.3. ZAJMOWANE STANOWISKO
18.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 18.1. – 18.3.?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do
ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 18.1. – 18.3.)
TAK
CZ
NIE
II: DANE OSOBOWE CZ ONKÓW RODZINY
A. WSPÓ MA
ONEK OSOBY SPRAWDZANEJ
1. CZY POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MA
SKIM?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 2. – 25.4.)
TAK
NIE
2. OD KIEDY? (DD-MM-RRRR)
3. MIEJSCE ZAWARCIA MA
(MIEJSCOWO
4. NAZWISKO WSPÓ MA
ONKA
5. PIERWSZE IMI WSPÓ MA
ONKA
7. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MA
9. IMI OJCA WSPÓ MA
STWA
, PA STWO)
6. DRUGIE IMI WSPÓ MA
ONKA
8. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA WSPÓ MA
ONKA
11. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MA
ONKA
10. NAZWISKO OJCA WSPÓ MA
ONKA
12. IMI MATKI WSPÓ MA
ONKA
ONKA
ONKA
Str. 4/26
13. NAZWISKO MATKI WSPÓ MA
ONKA
14. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MA
15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MA
ONKA
16. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MA
(MIEJSCOWO
17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MA
ONKA
ONKA (OD KIEDY – DO KIEDY?)
20. NIP WSPÓ MA
21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA
ONKA
ONKA
ONKA
ONKA
22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU WSPÓ MA
22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT WSPÓ MA
22.4. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA
ONKA
21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO WSPÓ MA
21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY WSPÓ MA
22.1. NR PASZPORTU WSPÓ MA
ONKA
, PA STWO)
ONKA (OD KIEDY?)
18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓ MA
19. NR PESEL WSPÓ MA
ONKA
ONKA
ONKA
ONEK POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. – 22.3.?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety
dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 22.1. – 22.3.)
TAK
NIE
23. ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓ MA
ONKA
(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
24. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓ MA
ONKA
25. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA
ONEK JEST ZATRUDNIONY LUB PROWADZI DZIA ALNO
GOSPODARCZ ?
TAK
NIE
25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MA
25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MA
ONKA
25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MA
25.4. CZY PANI (PANA) WSPÓ MA
ONKA
ONKA
ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. – 25.3.?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”
prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 25.1. – 25.3.)
TAK
NIE
Str. 5/26
B. PARTNER YCIOWY (PARTNERKA YCIOWA) OSOBY SPRAWDZANEJ
NALE Y WPISA DANE OSOBY, KTÓRA POZOSTAJE W FAKTYCZNYM – NIEB
1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARTNERA YCIOWEGO (PARTNERK
W ZWI ZKU MA
SKIM?
CYM MA
STWEM – ZWI ZKU Z OSOB SPRAWDZAN
YCIOW ), Z KTÓRYM (KTÓR ) NIE POZOSTAJE PANI (PAN)
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 2. – 22.4.)
TAK
NIE
2. OD KIEDY? (ROK)
3. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POZOSTAJE W ZWI ZKU MA
SKIM Z INN OSOB ?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
TAK
NIE
4. NAZWISKO PARTNERA
(PARTNERKI)
5. PIERWSZE IMI PARTNERA
(PARTNERKI)
6. DRUGIE IMI PARTNERA (PARTNERKI)
7. NAZWISKO RODOWE PARTNERA (PARTNERKI)
8. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA PARTNERA (PARTNERKI)
9. IMI OJCA PARTNERA (PARTNERKI)
10. NAZWISKO OJCA PARTNERA (PARTNERKI)
11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARTNERA (PARTNERKI)
12. IMI MATKI PARTNERA (PARTNERKI)
13. NAZWISKO MATKI PARTNERA (PARTNERKI)
14. NAZWISKO RODOWE MATKI PARTNERA (PARTNERKI)
15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
PARTNERA (PARTNERKI)
16. MIEJSCE URODZENIA PARTNERA (PARTNERKI)
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ PARTNERA (PARNERK ) (OD KIEDY?)
18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) (OD KIEDY – DO KIEDY?)
19. NR PESEL PARTNERA (PARTNERKI)
20. NIP PARTNERA (PARTNERKI)
21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA
(PARTNERKI)
21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA
(PARTNERKI)
21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA DOWÓD OSOBISTY PARTNERA (PARTNERKI)
22.1. NR PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI)
22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI)
22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA PASZPORT PARTNERA (PARTNERKI)
22.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. – 22.3.?
prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 22.1 – 22.3.)
TAK
NIE
Str. 6/26
23. ADRES ZAMELDOWANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
24. ADRES ZAMIESZKANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA PARTNERA (PARTNERKI)
25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARTNERA (PARTNERK )
25.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. – 25.3.?
prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 25.1 – 25.3.)
TAK
NIE
C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ
1. NAZWISKO OJCA
2. PIERWSZE IMI OJCA
3. DRUGIE IMI OJCA
4. NAZWISKO RODOWE OJCA
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) OJCA
6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO
, PA STWO)
7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ OJCA (OD KIEDY?)
8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ OJCA (OD KIEDY – DO KIEDY?)
9. NR PESEL OJCA
10. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA OJCA
12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA OJCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ OJCA
D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ
1. NAZWISKO MATKI
2. PIERWSZE IMI MATKI
3. DRUGIE IMI MATKI
4. NAZWISKO RODOWE MATKI
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) MATKI
6. MIEJSCE URODZENIA MATKI (MIEJSCOWO
, PA STWO)
7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ MATK (OD KIEDY?)
Str. 7/26
8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ MATK (OD KIEDY – DO KIEDY?)
9. NR PESEL MATKI
10. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI
12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATK
E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ
E. 1.
1. CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 2. – 15.)
TAK
2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew
NIE
ciwe skre li )
3. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)*
4. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)*
5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)*
6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*
7. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)*
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?)
9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)
10. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)*
11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)*
12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*
13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*
14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)*
15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt E. 2.)
TAK
NIE
Str. 8/26
E. RODZE STWO OSOBY SPRAWDZANEJ
E. 2.
1. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew
ciwe skre li )
2. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)*
3. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)*
4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)*
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*
6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)*
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?)
8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)
9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)*
10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)*
11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*
12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*
13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)*
14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU
– w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt E. 2.)
TAK
NIE
F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ
F. 1.
1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
TAK
2. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew
NIE
ciwe skre li )
3. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA)*
4. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)*
5. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)*
6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)*
7. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)*
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?)
9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY – DO KIEDY?)
10. NR PESEL CÓRKI (SYNA)*
Str. 9/26
11. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)*
12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*
13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*
14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA) *
15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt F. 2.)
TAK
NIE
F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ
F. 2.
1. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niew
ciwe skre li )
2. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA) *
3. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)*
4. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)*
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)*
6. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)*
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?)
8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ CÓRK (SYNA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)
9. NR PESEL CÓRKI (SYNA)*
10. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)*
11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*
12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*
13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA)*
14. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy
arkusz wype niony wed ug schematu z pkt F. 2.)
TAK
NIE
Str. 10/26
G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ
G. 1.
1. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. – F. TEJ CZ
ANKIETY?
TAK
CI
NIE
2. OKRE LENIE POKREWIE STWA LUB POWINOWACTWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN
3. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA
4. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA
5. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA
6. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA
7. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA
8. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA
9. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA
10. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA
11. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA
12. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA
13. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA
14. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
15. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?)
16. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY – DO KIEDY?)
17. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA
18. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MIESZKA CA
19. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MIESZKA CA
20. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA
21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. – G.1. TEJ
CZ CI ANKIETY?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt G.2.)
TAK
NIE
Str. 11/26
G. WSPÓ MIESZKA CY OSOBY SPRAWDZANEJ
G.2.
1. OKRE LENIE POKREWIE STWA WSPÓ MIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN
2. NAZWISKO WSPÓ MIESZKA CA
3. PIERWSZE IMI WSPÓ MIESZKA CA
4. DRUGIE IMI WSPÓ MIESZKA CA
5. NAZWISKO RODOWE WSPÓ MIESZKA CA
6. IMI OJCA WSPÓ MIESZKA CA
7. NAZWISKO OJCA WSPÓ MIESZKA CA
8. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓ MIESZKA CA
9. IMI MATKI WSPÓ MIESZKA CA
10. NAZWISKO MATKI WSPÓ MIESZKA CA
11. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓ MIESZKA CA
12. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓ MIESZKA CA
13. MIEJSCE URODZENIA WSPÓ MIESZKA CA
(MIEJSCOWO
, PA STWO)
14. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY?)
15. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA (OD KIEDY – DO KIEDY?)
16. NR PESEL WSPÓ MIESZKA CA
17. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MIESZKA CA
18. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓ MIESZKA CA
19. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓ MIESZKA CA
20. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE
W PKT A. – G.2. TEJ CZ CI ANKIETY?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do
ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt G.2.)
TAK
NIE
Str. 12/26
CZ
III: DANE DOTYCZ CE HISTORII YCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO
1. CZY BY A PANI ZATRUDNIONA (BY PAN ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI A PANI (PROWADZI PAN) DZIA ALNO
GOSPODARCZ ?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” prosz wype ni tabel )
TAK
NIE
daty zatrudnienia lub
prowadzenia dzia alno ci
gospodarczej (od – do)
ostatnio zajmowane
stanowisko
nazwa miejsca zatrudnienia (firmy)
2. CZY POSIADA A PANI (POSIADA PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOST P DO INFORMACJI NIEJAWNYCH?
TAK
daty dost pu do
informacji
niejawnych
(od – do)
NIE
nazwa miejsca zatrudnienia
(jednostki i komórki
organizacyjnej), w którym
posiada a Pani (posiada Pan)
lub posiada Pani (Pan) dost p
do informacji niejawnych
nazwa i nr dokumentu
upowa niaj cego do
dost pu do informacji
niejawnych, nazwa organu,
który wyda ten dokument,
data wydania dokumentu
klauzula tajno ci, do jakiej mia a
Pani (mia Pan) w przesz ci lub
ma Pani (Pan) obecnie dost p
Str. 13/26
3.1. WYKSZTA CENIE
3.2. TYTU NAUKOWY (TYTU Y NAUKOWE)
3.3. PROSZ PODA NAZWY SZKÓ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, KTÓRE UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) B
C
OSOB DOROS (LUB GDY OSTATNI SZKO UKO CZY A PANI (UKO CZY PAN) PRZED UP YWEM 18 ROKU YCIA
– PROSZ PODA NAZW OSTATNIEJ UKO CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKO Y) ORAZ NAZWY SZKÓ I KURSÓW
ZAGRANICZNYCH, GDZIE UCZY SI PANI (PAN) OBECNIE
daty nauki (od – do)
nazwa i adres szko y
uzyskane dokumenty
4. CZY BY A PANI (BY PAN) W PRZESZ
CI – B
C OSOB DOROS – LUB JEST PANI (PAN) OBECNIE CZ ONKIEM PARTII
POLITYCZNYCH, STOWARZYSZE , INNYCH ORGANIZACJI SPO ECZNYCH ALBO W ADZ FUNDACJI?
TAK
daty cz onkostwa
(od – do)
NIE
nazwa i adres organizacji
pe niona funkcja
Str. 14/26
5. PROSZ PODA ADRESY, POD KTÓRYMI ZAMIESZKIWA A PANI (ZAMIESZKIWA PAN) PO UKO CZENIU 18 ROKU YCIA
PRZEZ OKRES D
SZY NI 30 DNI
daty zamieszkania
(od – do)
CZ
adres
IV: DANE DOTYCZ CE BEZPIECZE STWA
1. CZY W LATACH 1944 – 1990 BY A PANI (BY PAN) PRACOWNIKIEM LUB TAJNYM WSPÓ PRACOWNIKIEM ORGANÓW
BEZPIECZE STWA PA STWA W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 18 PA DZIERNIKA 2006 R. O UJAWNIANIU INFORMACJI O
DOKUMENTACH ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA Z LAT 1944 – 1990 ORAZ TRE CI TYCH DOKUMENTÓW (DZ. U. Z
DNIA 30 LISTOPADA 2006 R. NR 218, POZ. 1592, Z PÓ N. ZM.)?
(UDZIELENIE ODPOWIEDZI NA TO PYTANIE – PRZEZ ANALOGI DO ART. 9 CYT. USTAWY – JEST Z MOCY
PRAWA ZWOLNIONE Z ZACI GNI TYCH WCZE NIEJ ZOBOWI ZA DO ZACHOWANIA TAJEMNICY)
TAK
NIE
2. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE NIENIE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA
SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)?
TAK
NIE
2.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDA ORZECZENIE
2.2. DATA ORZECZENIA (DD-MM-RRRR)
2.3. OKRE LENIE PRZESTEPSTWA, ZA POPE NIENIE
KTÓREGO BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY)
2.4. CZY BY A PANI KARANA (BY PAN KARANY) ZA POPE NIENIE INNEGO NI PRZYPADEK WSKAZANY W PKT 2. - 2.3.
PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEG Y ZATARCIU)?
arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1 - 2.3.)
TAK
NIE
Str. 15/26
3. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA O UKARANIE ZA POPE NIENIE PRZEST PSTWA
LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO?
TAK
NIE
3.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY PROWADZI SPRAW
3.2. NR SPRAWY
3.3. OKRE LENIE, W ZWI ZKU Z PODEJRZENIEM POPE NIENIA JAKIEGO
PRZESTEPSTWA TOCZY SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIE
3.4. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) INNE, NI WSKAZANE W PKT 3. – 3.3. POST POWANIA O UKARANIE ZA
POPE NIENIE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO?
arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 3.1 – 3.3.)
TAK
NIE
3.5. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA DYSCYPLINARNE W ZWI ZKU Z NARUSZENIEM
PRZEPISÓW O OCHRONIE INFORMACJI NIEJAWNYCH?
TAK
NIE
4. CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZI A PANI (STWIERDZI PAN) FAKT ZAINTERESOWANIA SWOJ OSOB ZE STRONY
ZAGRANICZNYCH S
B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSTYTUCJI APARATU CIGANIA (POLICJA, STRA
GRANICZNA) B
GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZEST PCZO CI (POLSKICH LUB ZAGRANICZNYCH)? CZY WIADOMO PANI
(PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH SWOIM WSPÓ MA ONKIEM LUB PARTNEREM (PARTNERK ),
INNYMI OSOBAMI POZOSTAJ CYMI WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B
INNYMI CZ ONKAMI RODZINY?
JE LI TAK, PROSZ ZAKRE LI W
CIWE POLE. PROSZ NIE PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN
ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWANIE
SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
TAK
NIE
5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYTU ZA GRANIC BY A PANI WYPYTYWANA (BY PAN WYPYTYWANY) LUB W INNY
SPOSÓB INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE W ADZE (IMIGRACYJNE, SKARBOWE, INNE) NA TEMATY ZWI ZANE
Z ZAGADNIENIAMI BEZPIECZE STWA LUB OBRONNO CI PA STWA? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO
O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH WOBEC SWOJEGO WSPÓ MA ONKA, PARTNERA (PARTNERKI) LUB INNYCH
OSÓB POZOSTAJ CYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B
INNYCH CZ ONKÓW RODZINY? JE LI TAK,
PROSZ ZAKRE LI W
CIWE POLE. PROSZ NIE PODAWA ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓ ÓW. ZOSTAN ONE
Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW LUB SKW, PROWADZ CEGO POST POWANIE
SPRAWDZAJ CE. (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)
TAK
NIE
6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA
30 DNI PO UKO CZENIU 18 LAT?
ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) PRZEBYWALI CIE ZA GRANIC D
EJ NI
TAK
imi i nazwisko
NIE
daty pobytu
(od – do)
miejsce (kraj, miejscowo )
i adres pobytu
powód pobytu
Str. 16/26
7. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓ MA ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) UTRZYMUJECIE LUB UTRZYMYWALI CIE
W OKRESIE OSTATNICH 20 LAT KONTAKTY PRYWATNE LUB S
BOWE Z OBYWATELAMI INNYCH PA STW?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” – prosz wype ni tabel )
TAK
imi i nazwisko
NIE
imi i nazwisko
obywatela innego
pa stwa, z którym
utrzymywano kontakt
kraj pochodzenia
obywatela innego
pa stwa, z którym
utrzymywano kontakt
daty
utrzymywania
kontaktu
(od – do)
powód i charakter
kontaktu
Str. 17/26
CZ
V: DANE DOTYCZ CE STANU ZDROWIA
1. CZY KIEDYKOLWIEK BY A PANI PODDANA (BY PAN PODDANY) BADANIU, PO KTÓRYM OKRE LONO PANI (PANU) KATEGORI
ZDROWIA (NP. W WOJSKU, W MSWiA, ABW, AW, CBA, SKW, SWW)
TAK
NIE
1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PKT 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO) DO S
BY?
TAK
NIE
1.2. KATEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PKT 1. - 1.1.
2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ
CI NA CHOROBY PSYCHICZNE?
TAK
NIE
2.1. NAZWA CHOROBY
2.2. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)
2.3. CZY W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. - 2.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN)
LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE?
TAK
NIE
2.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU CHOROB WSKAZAN W PKT 2. – 2.2.
(LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. – 2.2.)
2.5. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 2.4.
(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 2.4.)?
2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ
CI NA CHOROBY PSYCHICZNE INNE,
NI WSKAZANE W PKT 2. – 2.5.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi
„TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1. – 2.5.)
TAK
NIE
3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ
CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE
DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH?
TAK
NIE
3.1. NAZWA DOLEGLIWO CI (CHOROBY)
3.3. CZY W ZWI ZKU Z DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. – 3.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI
PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB TERAPI ?
TAK
NIE
3.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. – 3.2.
(LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 3. – 3.2.)
3.5. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 3.4.?
(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 3.4.)
Str. 18/26
3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIA A PANI (CIERPIA PAN) W PRZESZ
CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE
DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAK ÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH, NIEWSKAZANE
WCZE NIEJ W PKT 3. – 3.5.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz
za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 3.1. – 3.5.)
TAK
NIE
4. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ
PSYCHOTROPOW ?
CI RODEK ODURZAJ CY LUB SUBSTANCJ
TAK
4.1. NAZWA RODKA ODURZAJ CEGO
LUB SUBSTANCJI PSCHOTROPOWEJ
NIE
4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE?
4.4. CZY W ZWI ZKU Z ZA YWANIEM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ LECZY SI PANI (PAN)
ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB
TERAPI ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 4.5. – 4.7.)
TAK
NIE
4.5. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU Z ZA YWANIEM RODKA ODURZAJ CEGO LUB
SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z
ZA YWANIEM RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ)
4.6. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BY A PANI LECZONA (BY PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 4.5.?
(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 4.5.)
4.7. CZY ZA YWA PANI (PAN) LUB ZA YWA A PANI (ZA YWA PAN) W PRZESZ
CI RODKA ODURZAJ CEGO LUB SUBSTANCJI
PSYCHOTROPOWEJ, NIEWSKAZANYCH WCZE NIEJ W PKT 4. – 4.6.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w
przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 4.1. – 4.6.)
TAK
NIE
5. CZY SPO YWA ALBO SPO YWA A PANI (SPO YWA PAN) PO UKO CZENIU 18 LAT ALKOHOL W ILO CIACH
POWODUJ CYCH UTRAT WIADOMO CI?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 5.1. - 5.2.)
TAK
5.1. JAK CZ STO?
NIE
5.2. W JAKICH OKOLICZNO CIACH?
6. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT SPO YWANIE ALKOHOLU BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA)
PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM?
TAK
NIE
6.1. PROSZ WSKAZA , JAKIE PROBLEMY
6.2. KIEDY?
7. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A
PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB TERAPI ?
TAK
NIE
7.2. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU (LUB DANE
LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWA SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU)
Str. 19/26
7.3. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU, POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PKT 7. – 7.2., LECZY SI PANI (PAN)
ALBO LECZY A SI PANI (LECZY SI PAN) LUB BY A PANI KIEROWANA (BY PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB
TERAPI ? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni odpowiedni
za cznik wed ug schematu z pkt 7.1. – 7.2.)
TAK
CZ
NIE
VI: DANE DOTYCZ CE SYTUACJI MAJ TKOWO-FINANSOWEJ
1. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY
WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.1. – 18.3.
1a. WYSOKO WYP ACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY
WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.4.
2. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1 i 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI ( np. dochody otrzymywane
bez wiadczenia pracy, emerytury, renty, zasi ki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów warto ciowych, odsetki od
lokat bankowych – je eli miesi czny zysk przekracza 100 z otych (PLN), zyski z obrotu akcjami na gie dzie, zyski z udzia ów w
funduszach powierniczych, dochody z wynajmu nieruchomo ci, wygrane w grach losowych – o wysoko ci ponad 20.000 z otych
(PLN), honoraria za publikacje lub z dzia alno ci dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne)
TAK
NIE
2.1. RODZAJ DOCHODU LUB ZYSKU
2.2. WYSOKO WYP ACANYCH PANI (PANU) DOCHODÓW
LUB ZYSKÓW
2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1. – 2.2. UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety
dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 2.1. – 2.2.)
TAK
NIE
3. WYSOKO
ROCZNYCH WYP ACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE , INNYCH DOCHODÓW LUB
ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIENIE NINIEJSZEJ ANKIETY
4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBECNIE LUB W PRZESZ
CI STANOWISKA BY A PANI (BY PAN)
ZOBOWI ZANA (ZOBOWI ZANY) SK ADA O WIADCZENIA O STANIE MAJ TKOWYM?
TAK
NIE
4.2. KOMU? (PROSZ WSKAZA W
CIWY ORGAN)
5. CZY SWOJE GOSPODARSTWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM)?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” prosz wype ni pkt 5.1. – 5.6.)
TAK
NIE
5.1. IMI OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE
5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
5.4. NIP OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
5.5. WYSOKO ROCZNYCH WYP ACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PKT 5.1. – 5.4. WYNAGRODZE , INNYCH DOCHODÓW LUB
ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPE NIENIE NINIEJSZEJ ANKIETY
5.6. PROSZ PODA LICZB OSÓB POZOSTAJ CYCH NA PANI (PANA) UTRZYMANIU
Str. 20/26
6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
NIERUCHOMO CI?
(PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wype ni pkt 6.1. - 6.11.)
TAK
6.1. IMI W
CICIELA/WSPÓ
NIERUCHOMO CI
NIE
CICIELA
6.2. NAZWISKO W
CICIELA/WSPÓ
NIERUCHOMO CI
CICIELA
6.3. NAZWA NIERUCHOMO CI
6.4. ADRES NIERUCHOMO CI
6.5. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE NIERUCHOMO CI
6.6. % W ASNO CI NIERUCHOMO CI
6.7. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.8. SPOSÓB NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.9. DATA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.10. CENA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.11. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1. – 6.10.) NIERUCHOMO CI?
TAK
NIE
6.12. IMI W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.13. NAZWISKO W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.14. NAZWA NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.15. ADRES NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.16. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.17. % W ASNO CI NIERUCHOMO CI
WSKAZANEJ W PKT 6.11.
6.18. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.19. SPOSÓB NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.20. DATA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.21. CENA NABYCIA NIERUCHOMO CI
INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1 – 6.21.) NIERUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU –
w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 6.1. – 6.10.)
TAK
NIE
7. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
FIRM (PRZEDSI BIORSTWO) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)?
TAK
NIE
Str. 21/26
7.1. IMI W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW)
7.2. NAZWISKO W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
7.3. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT 7.1. – 7.2.
POSIADA AKCJE (UDZIA Y)
7.4. % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW)
7.5. RÓD O SFINANSOWANIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA)
LUB AKCJI (UDZIA ÓW)
7.6. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
AKCJI (UDZIA ÓW)
7.7. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
AKCJI (UDZIA ÓW)
7.8. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
AKCJI (UDZIA ÓW)
7.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO
INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. – 7.9., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y) W SPÓ CE
(FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)?
TAK
NIE
7.11. IMI W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW),
WSKAZANYCH W PKT 7.10.
7.12. NAZWISKO W
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.10.
7.13. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT 7.11. – 7.12. JEST W
POSIADA AKCJE (UDZIA Y)
CICIELEM LUB
7.14. % W ASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
LICZBA AKCJI (UDZIA ÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13.
7.15. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI
(UDZIA ÓW) WSKAZANYCH W PKT 7.13.
7.16. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.17. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.18. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
FIRMY
(PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIA ÓW),
WSKAZANYCH W PKT 7.13.
7.20. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE
POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. – 7.19., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIA Y)
W SPÓ CE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia
odpowiedzi „TAK” prosz za czy dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 7.1. – 7.9.)
TAK
NIE
8. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI,
KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO
PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)?
TAK
8.1. IMI W
CICIELA (WSPÓ
RUCHOMO CI
NIE
CICIELA)
8.2. NAZWISKO W
RUCHOMO CI
CICIELA (WSPÓ
CICIELA)
8.3. NAZWA RUCHOMO CI
8.4. % W ASNO CI RUCHOMO CI
8.5. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI
Str. 22/26
8.6. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI
8.7. DATA NABYCIA RUCHOMO CI
8.8. CENA NABYCIA RUCHOMO CI
RUCHOMO CI
INNE, NI WSKAZANE W PKT 8. – 8.9., RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB
JEDNOSTKOWA WARTO
PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)?
TAK
NIE
8.11. IMI W
CICIELA/WSPÓ
CICIELA
RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10.
8.12. NAZWISKO W
CICIELA/WSPÓ
CICIELA
8.13. NAZWA RUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 8.10.
8.14. % W ASNO CI RUCHOMO CI WSKAZANEJ
W PKT 8.10.
8.15. RÓD O SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI,
8.16. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI
8.17. DATA NABYCIA RUCHOMO CI WSKAZANEJ
W PKT 8.10.
8.18. CENA NABYCIA RUCHOMO CI
INNE, NI WSKAZANE W PKT 8. – 8.19., RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB
JEDNOSTKOWA WARTO
PRZEKRACZA 20 000 Z (PLN)? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU –
w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 8.1. – 8.9.)
TAK
NIE
9. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH?
TAK
NIE
9.1. STATUS
JEDYNY
CICIEL
WSPÓ
CICIEL
9.2. NAZWA BANKU
9.3.. ADRES BANKU
9.4. NUMER RACHUNKU
9.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH, INNYCH NI
WSKAZANE W PKT 9. – 9.4.?
TAK
NIE
9.6. STATUS – ODNO NIE DO RACHUNKU Z PKT 9.5.
JEDYNY W
CICIEL
WSPÓ
CICIEL
9.7. NAZWA BANKU – ODNO NIE DO RACHUNKU Z PKT 9.5.
Str. 23/26
9.8. ADRES BANKU – ODNO NIE DO RACHUNKU Z PKT 9.5.
9.9. NUMER RACHUNKU Z PKT 9.5.
9.10. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓ POSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH INNYCH NI
WSKAZANE W PKT 9. – 9.9.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz
wype ni odpowiedni za cznik wed ug schematu z pkt 9.1. – 9.4.)
TAK
NIE
10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE JESTE CIE ZAD
ENI
LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE (np. kredyty, zaleg ci podatkowe, alimenty, sp aty
hipoteki lub zastawu, nale no ci wynikaj ce z orzecze s dowych) ?
TAK
NIE
10.1. IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZANIE
10.2. NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZANIE
10.3. NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO
10.4. NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZANIE
10.5. NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA
10.6. CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA
10.7. KWOTA POZOSTA A DO SP ATY
10.8. WYSOKO
10.9. LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY
MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA
10.10. DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA
10.11. DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY
10.12. CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ NIENIE SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.1. – 10.11.?
TAK
NIE
JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, NIEWSKAZANE W PKT 10.1. – 10.12.?
TAK
NIE
10.14. IMI OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZANIE,
WSKAZANE W PKT 10.13.
10.15. NAZWISKO OSOBY POSIADAJ CEJ ZOBOWI ZANIE,
WSKAZANE W PKT 10.13.
10.16. NAZWA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT 10.13.
10.17. NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTA O ZOBOWI ZANIE WSKAZANE W PKT 10.13.
10.18. NAZWA LUB IMI I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWI ZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT 10.13.
10.19. CA KOWITA KWOTA ZOBOWI ZANIA
WSKAZANEGO W PKT 10.13.
10.20. KWOTA POZOSTA A DO SP ATY ZOBOWI ZANIA
Str. 24/26
10.21. WYSOKO
MIESI CZNEJ RATY ZOBOWI ZANIA
10.22. LICZBA RAT POZOSTA YCH DO SP ATY
ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13.
10.23. DATA POWSTANIA ZOBOWI ZANIA
10.24. DATA PRZEWIDYWALNEJ CA KOWITEJ SP ATY
ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13.
10.25. CZY KIEDYKOLWIEK MIA O MIEJSCE OPÓ NIENIE SP ATY ZOBOWI ZANIA WSKAZANEGO W PKT 10.13.?
TAK
NIE
JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWI ZANIA FINANSOWE, NIEWSKAZANE W PKT 10. – 10.25.? (PROSZ ZAZNACZY ODPOWIEDNIE
POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz za czy do ankiety dodatkowy arkusz wype niony wed ug schematu z pkt 10.1. –
10.12.)
TAK
NIE
11. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT UCZESTNICTWO W GRACH HAZARDOWYCH BY O KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN
PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM?
TAK
NIE
11.1. PROSZ WSKAZA , JAKIE PROBLEMY
CZ
11.2. KIEDY?
VII: OSOBY POLECAJ CE
A.
1. PIERWSZE IMI
2. NAZWISKO
3. NR PESEL
6. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA
7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO
8. ZAJMOWANE STANOWISKO
B.
1. PIERWSZE IMI
2. NAZWISKO
3. NR PESEL
Str. 25/26
C.
1. PIERWSZE IMI
2. NAZWISKO
3. NR PESEL
wiadczam, i wype ni am (wype ni em) ankiet osobi cie, zgodnie ze swoj wiedz , wiadoma
wiadomy), e ukrywanie lub podawanie niezgodnych z prawd informacji maj cych znaczenie dla
ochrony informacji niejawnych b dzie mog o stanowi podstaw odmowy wydania mi po wiadczenia
bezpiecze stwa.
wiadczam, e zgadzam si na przeprowadzenie wobec mnie post powania sprawdzaj cego wed ug
przepisów ustawy dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).
MIEJSCOWO
I DATA WYPE NIENIA ANKIETY
PODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ
Str. 26/26

Szanowna Pani, Szanowny Panie, Rząd Rzeczypospolitej Polskiej

Transkrypt

Podobne dokumenty

dr Marian Maciejewski - Filologia polska UAM w Kaliszu

Stanowisko: KEY ACCOUNT MANAGER

Formularz oceny ryzyka

WNIOSEK

Wniosek o udostępnienie us³ugi Internet Banking +48 +48

zaâwiadczenie o stanie zdrowia

generuj pdf

List polecający Z przyjemnoäci¦ pragniemy

Szanowni Państwo, Europejskie Centrum Rolnictwa