zajęcie pasa - Zarząd Dróg Powiatowych w Słupsku

Wnioskodawca:
....................................
(miejscowość, data)
...................................................
...................................................
...................................................
tel...............................................
Regon........................................
NIP............................................
Zarząd Dróg Powiatowych
w Słupsku
ul. Słoneczna 16 e
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Drogi Powiatowej (Nr, dz., obr., gmina):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Rodzaj robót : ......................................................................................................................................
Sposób prowadzenia robót : ................................................................................................................
(metodą przecisku, wykop otwarty)
Inwestor : ..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Wykonawca : ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Roboty nawierzchniowe wykonuje : ....................................................................................................
Nr uzgodnienia dokumentacji technicznej: ZDP...... - ....... - ...... / .......... z dn. ...............
WYKONAWCA – powierzchnia zajęcia pasa drogowego w celu wykonania robót:
Lokalizacja charakterystyka drogi
Drogi o nawierzchni
twardej w terenach
zabudowanych
Drogi o nawierzchni
twardej w terenach
niezabudowanych
Na pozostałych drogach
o nawierzchni
gruntowej
zajęcie do 50%
szerokości
jezdni
zajęcie powyżej
50% szerokości
jezdni
zajęcie chodnika
lub ścieżki
rowerowej
zajęcie zieleni
przydrożnej lub
pobocza
m2
m2
m2
m2
INWESTOR – powierzchnia umieszczenia urządzeń w pasie drogowym:
Urządzenie umieszczone w obrębie:
Lokalizacja charakterystyka drogi
Jezdni i zatok
autobusowych
Chodnika i ścieżki
rowerowej
Pobocza, pasa
zieleni, rowu
przydrożnego
m2
m2
m2
Obiektu
inżynierskiego
(mostu,
przepustu, kładki
m2
Drogi o nawierzchni
twardej w terenach
zabudowanych
Drogi o nawierzchni
twardej w terenach
niezabudowanych
Na pozostałych
drogach o nawierzchni
gruntowej
Osoba odpowiedzialna za prawidłowe wykonanie i zabezpieczenie robót :
1. imię i nazwisko
.....................................................................................
2. adres
.....................................................................................
3. dowód osobisty seria
................. nr ..............................................................
4.telefon
.....................................................................................
5. podpis osoby odpowiedzialnej za w/w .....................................................................................
DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ:
NA PODSTWIE: Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r w sprawie określenia warunków
udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego ( Dz. U. z 2004r. Nr 10, poz. 1481)
Szczegółowe obliczenia zajętości pasa drogowego i umieszczenia urządzenia
Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa
drogowego w skali 1:500 lub 1:1000
Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego
Projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa – oznakowanie
miejsca robót (na czas ich prowadzenia) zaopiniowany przez Komendę Miejską Policji (Wydział
Ruchu Drogowego) oraz ZDP i zatwierdzony przez Starostwo Powiatowe w Słupsku (Wydział
Komunikacji i Drogownictwa).
Szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót) zgodnie z tab. Nr 1
Pełnomocnictwo do występowania w imieniu Inwestora w przypadku gdy nie jest on
Wnioskodawcą.
Inne:........................................................................................................................................................
UWAGA:
W CELU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ WSZYSTKIE
WW DOKUMENTY
Wnioskodawca potwierdza, że posiada pełen asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc
przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia powyższych robót oraz
oświadcza, że posiada ważne pozwolenie na bubowę / zgłoszenie robót*
Nr .........................................................................................................................................................
*niepotrzebne spreślić
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem :
......................................................
(podpis i pieczątka )
UWAGA !
1.Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg).
2.Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r w sprawie określenia warunków udzielania
zezwolenia zajęcie pasa drogowego ( Dz. U. z 2004r. Nr 10, poz. 1481).
TABELA Nr 1 (sposób rozpisania etapowych robót)