Szczecin, dnia

............, dnia ....................
Nazwisko, imię .......................................
Adres.......................................................
Telefon ...................................................
.................................................................
PESEL
URZĄD ............
WNIOSEK
o przeniesienie pozwolenia na budowę
........................................................................................................................
(nazwa organu administracji architektoniczno - budowlanej)
Inwestor:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
(Dz. U. Nr 89, poz. 414 z 1994 r. z późniejszymi zmianami), zwracam się
o przeniesienie na mnie pozwolenia na budowę nazwa i adres inwestycji
....
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
wydanego przez .............................................................................................
(wymienić organ który je wydał)
nr pozwolenia..................................................... wydane dnia .....................
na rzecz .........................................................................................................
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora na rzecz którego zostało
wydane pozwolenie)
1. Przedkładam następujące załączniki:
♦ oświadczenie
o
posiadaniu
prawa
nieruchomością na cele budowlane.
1. Do wglądu:
♦ dziennik budowy.
do
dysponowania
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
A. Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:
Ja ....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienia pozwolenia na budowę
........................................................................................................................
(podać nr pozwolenia i organ, który je wydał)
na rzecz ..........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego w miejsce inwestora)
......................................................
(podpis)
B. Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:
Ja ....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o
pozwoleniu na budowę ..................................................................................
........................................................................................................................
(podać nr pozwolenia i organ, który je wydał)
wydanej na rzecz ...........................................................................................
(podać inwestora na rzecz którego została wydana
decyzja o pozwoleniu na budowę)
..........................................
(podpis)