Podanie o przyjęcie do Gimnazjum
Transkrypt
Podanie o przyjęcie do Gimnazjum
Warszawa - Wesoła, dn.……………... ……………………………………………… Imiona i nazwisko ucznia PESEL …………………… ……………………. …… ……………… …………… Data urodzenia Obywatelstwo Narodowość Miejsce urodzenia ……………………………………………………….. Nazwisko (a) i imiona rodziców (opiekunów) Podanie o przyjęcie do Gimnazjum Proszę o przyjęcie mnie do klasy …………………. Gimnazjum nr 119 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie ul. Klimatyczna 1 . …………………………………………… Podpis kandydata Adres zamieszkania: …………………… kod pocztowy ………………………………… …………………………………… miejscowość ulica, nr domu i mieszkania Adres stałego zameldowania: …………………… kod pocztowy ………………………………… …………………………………… miejscowość ulica, nr domu i mieszkania Nazwa i adres gimnazjum rejonowego (wg adresu stałego zameldowania): ..................................................................................................................................................... pełna nazwa gimnazjum …………………… ………………………………… kod pocztowy ……………………………………... miejscowość ulica, nr domu Dane kontaktowe Rodziców: ………………………………. telefon domowy ………………………… ………………………….. telefon ojca telefon matki …………………………….. e-mail ojca ………………………………… e-mail matki ……………………………………………….. Podpis rodzica (opiekuna) 1 Załącznik dla klasy pierwszej 1. Wybrane klasy: Charakterystyka klasy Klasa humanistyczno-artystyczna Drugi język obcy* Kolejność wyboru kandydata** hiszpański rosyjski Klasa z innowacją w zakresie języka angielskiego niemiecki hiszpański Klasa z innowacją w zakresie języka niemieckiego niemiecki Klasa z innowacją w zakresie matematyki niemiecki hiszpański niemiecki Klasa matematyczno-historyczna Klasa przyrodnicza hiszpański niemiecki rosyjski Klasa usportowiona niemiecki hiszpański *We wszystkich klasach pierwszym obowiązkowym językiem obcym jest język angielski. **Wybrane klasy należy uszeregować w kolejności (od 1do 10). . ………………………….. Podpis rodzica (opiekuna) Do podania załącza się: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej. Kartę zdrowia. 1 zdjęcie (podpisane). Kserokopię aktu urodzenia. Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania (nie dotyczy zameldowanych w obwodzie szkoły). 2 Ważne informacje o uczniu Imię i nazwisko ucznia:…………………………………………………… Wypełnia uczeń: Jakie zainteresowania rozwijałeś/rozwijałaś w okresie nauki w szkole podstawowej? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Twoje dotychczasowe osiągnięcia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Twoje potrzeby i oczekiwania: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Z kim chciałbyś uczyć się w tej samej klasie (możesz podać imię i nazwisko jednego kolegi/koleżanki): ………………………………………………………………………………………………… Z kim nie chciałbyś uczyć się w tej samej klasie? …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………… Podpis kandydata Wypełnia Rodzic: Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? Tak / Nie * Jeśli tak, proszę podać datę wydania: …………………………………………………………………... 3 Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekający? Tak / Nie * Jeśli tak, proszę podać datę wydania: …………………………………………………………………... Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których powinna wiedzieć szkoła? Tak / Nie * Jeśli tak, proszę podać jakie? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Cechy dziecka ułatwiające/utrudniające funkcjonowanie w grupie: …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Zainteresowania i uzdolnienia dziecka: ……………………………………………................................................................................ ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Państwa potrzeby i oczekiwania wobec szkoły: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Inne ważne informacje (np. sytuacja rodzinna i materialna kandydata/dziecka, potrzeba wsparcia socjalnego lub specjalistycznego itp.): ………………………………………………............................................................................ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………… Podpis Rodzica (opiekuna) 4 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (dotyczy trzyletniego cyklu nauki w gimnazjum) …………………..………………… (miejscowość, data) Imię i nazwisko ucznia:………………………………….…………………………………. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie z zadaniami statutowymi szkoły …………………………….. Podpis rodzica (opiekuna) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach promocji szkoły, w tym na wykorzystanie wizerunku: - na stronie internetowej tak/nie - w mediach tak/nie - w szkole tak/nie ……………………… Podpis rodzica (opiekuna) DEKLARACJA WOLI …………………..………………… (miejscowość, data) My, opiekunowie prawni naszej córki /syna* ………………………………………………………………………………. ucz. kl. …… (imię i nazwisko dziecka) wyrażamy wolę udziału córki/syna w lekcjach: - religii TAK NIE - etyki TAK NIE - rezygnujemy z udziału w w/w zajęciach organizowanych przez szkołę w roku szkolnym 2015/2016. TAK NIE (na podstawie art. 1 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w szkołach publicznych z następnymi zmianami.) *niepotrzebne skreślić ……………..…………………. Podpis rodzica (opiekuna) 5