Deklaracja Członkowska

Elektronicznie
podpisany
przezKoLiber
Powód: Potwierdzam
dokładność i
integralność tego
dokumentu
Data:2005.06.18
12:11:12 +02'00'
http://www.koliber.org, e-mail: [email protected]
Oddział: .........................................................
Deklaracja Członkowska
Ja, niżej podpisany(a), zgłaszam wolę przystąpienia do Stowarzyszenia KoLiber.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze Statutem oraz Deklaracją Ideową
Stowarzyszenia i zobowiązuję się przestrzegać zasad zawartych w tych dokumentach.
Dane członkowskie
(prosimy wypełniać DRUKOWANYMI LITERAMI)
Imię i Nazwisko: ..................................................................................................................
Data (rrrr-mm-dd), miejsce urodzenia: __ __ __ __ - __ __ - __ __ , ________________
Stały adres zamieszkania: ...................................................................................................
Tymczasowy adres: .............................................................................................................
Telefon stacjonarny:
( __ __ ) __ __ __ - __ __ - __ __
Telefon komórkowy:
( __ __ __ ) __ __ - __ __ - __ __
Komunikator Internetowy (GG, ICQ itp.): ............................................................................
E-mail: .................................................................................................................................
Razem z deklaracją prosimy również o wypełnienie Ankiety Członkowskiej
Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszej deklaracji w celach realizacji założeń statutowych Stowarzyszenia (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997 o ochronie danych
osobowych, Dz. Ust. nr 133, poz. 883).
.........................................................
(podpis kandydata, data)
Osoba przyjmująca deklarację: ..............................................................................................
(imię i nazwisko, funkcja)
Podpis osoby przyjmującej deklarację, data: .........................................................................
(podpis, data)
Przyjęto wpisowe w wysokości: .........................................................................
Imię i Nazwisko oraz podpis członka zwyczajnego popierającego przyjęcie osoby
do Stowarzyszenia KoLiber: ..........................................................……......……………….....
(imię i nazwisko, podpis)
Deklaracja Członkowska