Wniosek o uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

Ostrów Mazowiecka dnia .............................
......................................................
Nazwa i adres występującego
Burmistrz Miasta Ostrów Mazowiecka
WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy .......................................................
w Ostrowi Mazowieckiej w celu wykonania robót .............................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Zajęcie pasa drogowego będzie w dniach od ...................... do ..................... (łącznie ............... dni),
na powierzchni łącznej ............... m2 w tym:
 na jezdni (utwardzonej, nieutwardzonej)*............ m2 przy zajęciu ( powyżej 50 % szerokości
jezdni , od 20% do 50% jej szerokości , poniżej 20% jej szerokości)* /niepotrzebne skreślić/
 na chodniku ............... m2
 na innych elementach pasa drogowego (pobocza, skarpy, rowy) ................ m2
Zgodnie z dołączonym szkicem zajęcia wykonanym na planie sytuacyjnym w skali 1:500
Posiadamy moc produkcyjną oraz pełne zabezpieczenie materiałowe i sprzętowe dla wykonania
robót podstawowych.
Zobowiązujemy się do wykonania robót zgodnie ze sztuką budowlaną i ustaleniami technicznymi.
Przyjmujemy odpowiedzialność za prawidłowe i terminowe oznakowanie oraz zabezpieczenie
miejsc robót od czasu uzyskania zezwolenia do czasu bezusterkowego odbioru terenu przez
przedstawiciela Urzędu Miasta.
Po wykonaniu robót branżowych zapewniamy wykonanie robót drogowych dla doprowadzenia
ulicy do stanu pierwotnego siłami własnymi lub podwykonawcy w granicach terminu określonego
decyzją. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów Nr 33 z dnia 254.01.1986 r. Dz. U. Nr 6 z
1986 r. , udzielamy Urzędowi Miejskiemu 3 letniej gwarancji obejmującej odpowiedzialność za
wszelkie odkształcenia nawierzchni i urządzeń inżynierskich bez względu na to czy dotyczą one
wykonawstwa robót czy materiałów. W okresie gwarancji zobowiązujemy się do czuwania nad
stanem technicznym nawierzchni i urządzeń w miejscu robót , oraz przyjmujemy na siebie
odpowiedzialność w stosunku do osób trzecich za wszelkie szkody i straty wynikłe zarówno w
trakcie robót jak i w okresie gwarancyjnym.
VERTE
Wykonawcą robót będzie ......................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Kierownikiem Robót (odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem
zarządu drogi oraz za bezpieczeństwo ruchu i utrzymanie porządku) jest ..........................................
........................................................................... zamieszkały ...............................................................
................................................................................................................................................................
tel. (służbowy /domowy) ............................ Nr uprawnień ...................................................................
..............................................
podpis kierownika robót
....................................................
podpis występującego z wnioskiem
Do wniosku dołączam:
1. Projekt techniczny zadania do wglądu (łącznie z opinią ZUD i pozwoleniem na budowę)
2. Kserokopia planu sytuacyjnego z naniesieniem powierzchni zajęcia pasa drogowego oraz
podanymi wymiarami
3. Kserokopia pozwolenia na budowę nr .......................... z dnia ...............................
4. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego (przez organ zarządzający ruchem, zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej Dz.U. nr 90 z dn 26.10.2000) w
rejonie przewidywanego zajęcia pasa drogowego
5. Informacja o sposobie zabezpieczenia robót – jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu
6. Harmonogram robót (przy robotach trwających ponad 2 dni)
7. Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go przez osobę trzecią w
sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego (z pokwitowaniem opłaty skarbowej 17 zł)
Uwaga:
Wniosek należy złożyć z miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym zajęciem pasa. Teren
zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt i barakowozy.
W przypadku umieszczania urządzeń wniosek należy złożyć jednocześnie z wnioskiem o
zezwolenie na umieszczenie urządzeń w pasie drogowym (składany przez inwestorawłaściciela umieszczanych urządzeń, który będzie zobowiązany do ponoszenia corocznych
opłat).