WniosekUdostDokumMed ( 99 kB )

Załącznik do Procedury z dnia 8 lutego 2016 r. Zarz. Wew. Nr 6/2016 Dyrektora USD w Krakowie
EUM-A-513/……………/……..
……………………, dnia………………….
miejscowość
data
WNIOSEK O UDOSTĘPNI ENI E DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
PRZECHOWYW ANEJ W UNIWERSYTECKIM SZPI TALU DZI ECIĘCYM W KR AKO WIE
DA N E O SO B Y W NIO S K UJ ĄC E J
Stopień
pokrewieństwa
Imię, Nazwisko
Rodzaj, seria i nr
dowodu tożsamości
Nr telefonu
(dowód osobisty, paszport, prawo jazdy)
DA N E O SO BO W E P A CJ E NT A
Imię, Nazwisko
Nr dokum.
medycznej
Nr
domu
PESEL
Adres
zamieszkania
Ulica/
osiedle
Kod
pocztowy
Nr
mieszkania
Miejscowość
P RO SZ Ę O UD O ST Ę PN I E NI E DO K UM E NT A CJ I M E D Y CZ N E J:
W celu (np. dalszego leczenia, na komisję lekarską, własnym)
Z leczenia szpitalnego
(pobyty w oddziale)
Historia Choroby
Z leczenia
ambulatoryjnego
(porady)
Karta ambulatoryjna
Inne (wymienić jeśli dotyczy)
za okres
od - do
W części ( np. wpisów
lekarskich, karty informacyjnej,
wyników badań) lub w całości
za okres
od - do
W części (np. wpisów do kart
ambulatoryjnych, wyników
badań) lub w całości
DO DA T K O WE I NF O RM A C JE O P A CJ E NC IE :
Jeśli tak, wymagana jest zgoda lekarza
Czy pacjent aktualnie jest
TAK
NIE
prowadzącego na czasowe udostępnienie
(właściwe zakreślić)
leczony w oddziale szpitalnym
dokumentacji medycznej.
(podpis i pieczęć lekarza)
P RO SZ Ę O UD O ST Ę PN I E NI E DO K UM E NT A CJ I M E D Y CZ N E J W NA ST Ę P UJ ĄC EJ F O RM I E:
Kopii
TAK
NIE
(potwierdzonej za zgodność
(właściwe zakreślić)
Oświadczam, że zapoznałam/em się z aktualnym cennikiem wykonania kopii,
z oryginałem)
odpisu, wyciągu i zapisu na nośniku elektronicznym dokumentacji medycznej. (Art.
Odpisu,
wyciągu,
zapisu
TAK
NIE 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.2009, Nr 52 poz.
elektronicznego CD (np. bad.
(właściwe zakreślić)
417 z późn. zm.). i zobowiązuję się do pokrycia kosztów w całości.
obrazowe), innej…………………
TAK
NIE
Do wglądu
wymaga uzgodnienia terminu wglądu.
(właściwe zakreślić)
S PO S ÓB O D BIO R U Z AM Ó WI ON E J DO KU M ENT A CJI M ED Y CZ N E J:
Proszę o przesłanie pocztą na ww. adres zamieszkania pacjenta
Odbiorę osobiście
TAK
Oświadczam, że zapoznałam/em się z kosztem przesyłki pocztowej, w tym z cennikiem Poczty Polskiej S.A.
w zakresie tzw. „przesyłek pobraniowych” i zobowiązuję się do pokrycia kosztów w całości .
NIE
(właściwe zakreślić)
TAK
NIE
(właściwe zakreślić)
Upoważniam do odbioru
Pana/Panią (imię, nazwisko) ………………………………………………………………………………..……………………..……………………………….
TAK
NIE
(właściwe zakreślić)
Data wpływu wniosku
Legitymującego się ……..………………………………………..: seria, nr ……………………………………………………………
(wpisać dowód osobisty, paszport, prawo jazdy)
Data odbioru dokum. med.
Podpis pracownika
-------------------------------------------------------------przyjmującego i
czytelny podpis osoby składającej wniosek
weryfikującego wniosek
Podstawa prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dn. 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2009,Nr 52, poz. 417 z późn. zm.)