wniosek o udostępienie danych z operatu ewidencji gruntów

....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
..............................................................
(miejscowość i data)
WNIOSEK O UDOSTĘPIENIE DANYCH
Z OPERATU EWIDENCJI GRUNTÓW
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Dziennik zamówień………………….…………...z dnia …………..
Ustalenie wysokości opłat ……………...……… Kwota…………...
Wnioskodawca : ………………………………………………………………………………......................
(imię i nazwisko oraz adres)
1. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnej,
uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art.25 ust.1
ustawy o ochronie danych osobowych ……………………………………………………………………..
2. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane:
OPERAT EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW
4. Zakres żądanych informacji ze zbioru: (niepotrzebne skreślić)
A/ ustalenie numeru księgi wieczystej
B/ wypis pełny z rejestru gruntów
C/ wykaz właścicieli – wypis uproszczony
D/ wypis z rejestru budynków
E/ wypis z rejestru lokali
F/ wyrys i wypis działek
G/ wyciąg z wykazu zmian danych ewidencyjnych
H/ ustalenie historii działki, gospodarstwa
I/ wgląd do danych operatu ewidencji gruntów
Określenie położenia nieruchomości
Gmina – miasto*……………………………… obręb wiejski – miasto* …………………………….…….
Ulica ……………………………………..... Nr działki ……………………………………………………....
5. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Uwaga: Zgodnie z art.29 ust.4 o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r.(DZ.U. z 2002 Nr 101, poz. 926) UDOSTĘPNIONE
DANE OSOBOWE MOŻNA WYKORZYSTAĆ WYŁĄCZNIE Z PRZEZNACZENIEM DLA, KTÓREGO ZOSTAŁY UDOSTĘPNONE.
Rozliczenie opłat zostanie dokonane na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004 roku, a zamawiający
zobowiązuje się wpłacić należność przy odbiorze materiałów.
..........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzenie odbioru dokumentacji
………………………………………………………………….