ZAŁACZNIK NR 1-wniosek o przyznanie stypendium

.
Rok akademicki 2007/2008
Załącznik nr 1 do Regulaminu pomocy materialnej
str. 1 z 4
Na stronie internetowej WSNS umieszczone zostały „Wskazówki - jak wypełnić wniosek o stypendium socjalne, mieszkaniowe i na
wyŜywienie ”- proszę z nich korzystać wypełniając wniosek.
I. DANE STUDENTA
Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami)
Imię
Nr indeksu
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zamieszkania w czasie studiów
Kierunek studiów
Tryb studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne )
Adres a-mailowy
Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego
II. WNIOSEK do Komisji Stypendialnej
Proszę postawić znak x przy kaŜdym stypendium, o które składany jest wniosek, na rok akademicki 2007/2008
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
O PRZYZNANIE STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO
O PRZYZNANIE STYPENDIUM NA WYśYWIENIE
III. ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU DOKUMENTY:
rodzaj dokumentu i ilość szt.
1.
……………………………….
2.
……………………………….
3.
……………………………….
…………………………………………….data i podpis studenta
1
.
IV. OŚWIADCZENIE STUDENTA ORAZ CZŁONKÓW JEGO RODZINY DOTYCZĄCE DOCHODÓW Z ROKU 2006
Członkowie
rodziny
imię i nazwisko
(w tym student)
Stopień
pokrewieństwa
oraz data
urodzenia/
wiek
(dotyczy
rodzeństwa
lub dzieci
studenta)
Dochód opodatkowany na zasadach ogólnych, wg zaświadczenia z US
1. Dochód
brutto
(przychód
pomniejszony o
koszty uzyskania,
bez
pomniejszenia o
składki oraz o
naleŜny podatek
dochodowy)
2. Składka
na ubezp.
społeczne
3.Składka
na ubezp.
zdrowotne
4. Składka na 5. Podatek
naleŜny
ubezp.
zdrowotne -
z zaśw. z US
przeliczona
wg wzoru:
kwota skł. na
ubezp..zdrow. z
zaśw.US
pomnoŜona przez
8,75% podzielona
przez 7,75%
x
x
6. Dochód po
odliczeniach od poz. 1 naleŜy
odjąć kwotę z poz.
2, poz. 4 (NIE z
poz.3!) oraz poz. 5
Dochód
opodatkowany
zryczałtowanym
podatkiem
dochodowym
lub w formie
karty
podatkowej – z
oświadczenia.
które jest
załącznikiem nr
1A do
Regulaminu
dochody
niepodlegające
opodatkowaniu
z oświadczenia,
które jest
załącznikiem nr 1B
do Regulaminu
(lista takich
dochodów
znajduje się w § 2
ust.3 załącznika
nr 8 do
Regulaminu)
x
x
Dochody netto
razem w roku
2006*
student
1
2
3
4
5
6
SUMA DOCHODÓW
NETTO RODZINY
w roku 2006
x
x
x
x
x
* W przypadku przekazywania alimentów na rzecz osób spoza rodziny naleŜy wyliczony dochód pomniejszyć o przekazaną w ciągu roku kwotę, a do wniosku dołączyć oświadczenie osoby płacącej
alimenty wraz z dokumentami poświadczającymi ten fakt.
MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE STUDENTA W 2006 ROKU:
suma dochodów
netto rodziny:
podzielona na
………………………. ….....zł.
12 miesięcy
podzielona na ilość osób:
= ………………………. …….zł.
……. os
…………………………………………….data i podpis studenta
2
= …………………..zł.
.
V. OŚWIADCZENIA STUDENTA ORAZ INFORMACJE O SYTUACJI RODZINY
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK w zw. z § 6 KK, iŜ kto składając oświadczenie mające
słuŜyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, Ŝe złoŜone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.
Ponadto oświadczam, Ŝe:
proszę zaznaczyć X
TAK
NIE
1. Jestem studentem samodzielnym finansowo (spełniam warunki § 1 załącznika nr 8 Regulaminu pomocy
materialnej) i nie prowadzę gospodarstwa domowego z rodzicami, w związku z czym nie przedstawiam
dochodów ich i rodzeństwa.
jeśli student zaznaczy TAK musi dołączyć dokumenty potwierdzające jego samodzielność finansową
2. O stypendium socjalne/mieszkaniowe/na wyŜywienie ubiegam się wyłącznie w WSNS
3.Oświadczam, Ŝe o ww. stypendia ubiegam się nie mając ukończonych innych studiów
4. Przy ustalaniu wysokości dochodów wszystkich członków mojej rodziny utrzymującej się z tych dochodów
nie został pominięty Ŝaden rodzaj dochodu, który powinien zostać uwzględniony przy ustalaniu mojej sytuacji
materialnej.
5. Wszyscy członkowie mojej rodziny wymienieni we wniosku lub załącznikach do niego zostali przeze mnie
powiadomieni o celu i zakresie zbierania informacji o nich i wyrazili zgodę na przetwarzanie ich danych
osobowych w zakresie niezbędnym do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej.
6. W roku 2007 Ŝaden członek mojej rodziny nie uzyskał dochodu w rozumieniu tzw. „dochodu uzyskanego”,
zdefiniowanego w § 5 ust. 2 załącznika nr 8 do Regulaminu
jeśli uzyskał- proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyŜsze stwierdzenie)
(student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji - oświadczenie o
dochodzie uzyskanym: imię i nazwisko członka rodziny, który uzyskał dochód, miesięczna wysokość
uzyskanego dochodu – kwota netto, jego źródło, data uzyskania - oraz dokumenty potwierdzające
przedstawione fakty; nie naleŜy doliczać samodzielnie takiego dochodu do dochodów z 2006 roku)
7. W roku 2007 Ŝaden członek mojej rodziny nie utracił dochodu w rozumieniu tzw. „dochodu utraconego”,
zdefiniowanego w § 5 ust. 1 załącznika nr 8 do Regulaminu
jeśli utracił - proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyŜsze stwierdzenie)
(student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji- oświadczenie o
dochodzie utraconym: imię i nazwisko członka rodzin, który utracił dochód, średnia miesięczna wysokość
utraconego dochodu – kwota netto, jego źródło, data utracenia - oraz dokumenty potwierdzające przedstawione
fakty; nie naleŜy odliczać samodzielnie takiego dochodu od dochodów z 2006 roku)
8. Wśród członków mojej rodziny nie ma osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie.
jeśli jest taka osoba – proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyŜsze stwierdzenie)
(student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji: imię i nazwisko członka
rodziny przebywającego w ww. instytucji, jej nazwę, okres przebywania, rodzaj pokrewieństwa, jeśli jest to
instytucja odpłatna - sposób płatności, z czyich dochodów, etc.)
…………………………………………….data i podpis studenta
3
.
VI. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO
1. Oświadczam, Ŝe odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały - zameldowania
(miejscowość i województwo ………………………………………………………………………….)
do Lublina
wynosi ................... km (a czas dojazdu wynosi …… - wypełnić jeśli liczba km. jest mniejsza niŜ 100 km.) i codzienny dojazd do WSNS
uniemoŜliwiałby mi / utrudniał w znacznym stopniu studiowanie (właściwe podkreślić), co powoduje konieczność wynajmowania
przeze mnie pokoju / mieszkania w Lublinie / okolicach (właściwe podkreślić).
2. Dodatkowe informacje:
•
adres wynajmowanego mieszkania/pokoju:
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
•
opłata miesięczna za wynajem, ponoszona przeze mnie:
…………………………………………………………………………………………………………………
•
inne informacje:
…………………………………………………………………………………………………………………...
VII. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM NA WYśYWIENIE
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………… data i podpis studenta
4