Oświadczenie - Nowa Stomatologia

Adres korespondencyjny:
......................................., dn......................201....r.
Imię, nazwisko:
.....................................................
.....................................................
BORGIS Sp. z o.o.
ul. Wasilkowskiego 8/25
02-776 Warszawa
Adres:
.......................................................
.......................................................
Telefon, mail:
.......................................................
.......................................................
Oświadczenie
Proszę o przyjęcie do druku artykułu pt. ...................................................................................
...................................................................................................................................................
w czasopiśmie „Nowa Stomatologia” i oświadczam, że praca ta nie była nigdzie publikowana,
jak również nie została złożona u innego wydawcy.
Niniejszym nieodpłatnie przenoszę na Wydawcę (Borgis Sp. z o.o.) autorskie prawa
majątkowe do ww. artykułu. Przeniesienie dotyczy wszystkich pól eksploatacji, w tym
wydawanie drukiem, pliki i nośniki elektroniczne, Internet, pola określone w art. 50.
obowiązującej Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dn. 4 lutego 1994 roku z
późniejszymi zmianami, terytorium Polski i zagranicy. Przenoszę na Wydawcę wszelkie
zależne prawa autorskie do tegoż artykułu, w szczególności do jego opracowywania w formie
streszczeń, tłumaczeń, skrótów itp.
Oświadczam, iż ww. artykuł jest dziełem oryginalnym i nie narusza praw autorskich innych
osób, także w zakresie materiału ilustracyjnego (fotografii, rysunków, wykresów, tabel).
Oświadczam, iż posiadam zgodę Kierownika Zakładu na publikację ww. artykułu.
Oświadczam pod odpowiedzialnością prawną, iż w przypadku istnienia współautorów
posiadam nieograniczone pełnomocnictwo do dysponowania ich autorskimi prawami
materialnymi w zakresie tegoż artykułu, które to również przenoszę na Wydawcę.
Oświadczam, że znana mi jest treść Regulaminu Ogłaszania Prac w czasopiśmie „Nowa
Stomatologia”, który w całości akceptuję.
........................................
czytelny podpis
Adres do korespondencji:
Wydawnictwo Medyczne BORGIS Sp. z o. o.
02-798 Warszawa, ul. Ekologiczna 8, lok. 103
tel.: +48 (22) 836-96-69; fax: (22) 414-51-14
[email protected]