Dotyczy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS od następstw

Dotyczy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS od następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonego polisą nr EDU-A/P
035719 (01.09.2016 – 31.08.2017)
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia EDU PLUS i potwierdzam, że otrzymałem/am ogólne
warunki ubezpieczenia EDU PLUS zatwierdzone uchwałą Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group nr 01/29/03/2016 z
dnia 29 marca 2016 r., przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia i przed wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki
ubezpieczeniowej, a także zapoznałem/am się ze sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez
ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy
Ubezpieczający – Szkoła Podstawowa nr 80 w Gdańsku
Imię i nazwisko Ubezpieczonego (ucznia)………………………………………….…………………………………………………………
Data urodzenia Ubezpieczonego (ucznia)…………………………………………………………………………..……………………….
Opcja ubezpieczenia -bez wyczynowego uprawiania sportu ( składka 40 zł) / z wyczynowym uprawianiem sportu ( składka 52 zł)*
…………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić
Dotyczy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS od następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonego polisą nr EDU-A/P
035719 (01.09.2016 – 31.08.2017)
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia EDU PLUS i potwierdzam, że otrzymałem/am ogólne
warunki ubezpieczenia EDU PLUS zatwierdzone uchwałą Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group nr 01/29/03/2016 z
dnia 29 marca 2016 r., przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia i przed wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki
ubezpieczeniowej, a także zapoznałem/am się ze sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez
ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy
Ubezpieczający – Szkoła Podstawowa nr 80 w Gdańsku
Imię i nazwisko Ubezpieczonego (ucznia)………………………………………….…………………………………………………………
Data urodzenia Ubezpieczonego (ucznia)…………………………………………………………………………..……………………….
Opcja ubezpieczenia -bez wyczynowego uprawiania sportu ( składka 40 zł) / z wyczynowym uprawianiem sportu ( składka 52 zł)*
…………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić
Dotyczy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS od następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonego polisą nr EDU-A/P
035719 (01.09.2016 – 31.08.2017)
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia EDU PLUS i potwierdzam, że otrzymałem/am ogólne
warunki ubezpieczenia EDU PLUS zatwierdzone uchwałą Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group nr 01/29/03/2016 z
dnia 29 marca 2016 r., przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia i przed wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki
ubezpieczeniowej, a także zapoznałem/am się ze sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez
ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy
Ubezpieczający – Szkoła Podstawowa nr 80 w Gdańsku
Imię i nazwisko Ubezpieczonego (ucznia)………………………………………….…………………………………………………………
Data urodzenia Ubezpieczonego (ucznia)…………………………………………………………………………..……………………….
Opcja ubezpieczenia -bez wyczynowego uprawiania sportu ( składka 40 zł) / z wyczynowym uprawianiem sportu ( składka 52
zł)*
…………………………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić