Oświadczenie 1. Współubezpieczony - - 2. Współubezpieczony -

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO II - FORMA RODZINNA
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a
niniejszym deklaruję chęć objęcia Umową ubezpieczenia następujących członków mojej rodziny:
Pakiet rodzinny obejmuje Ubezpieczonego (pracownika), Współmałżonka lub Partnera oraz Dzieci własne lub przysposobione, w wieku do 18 roku życia lub do 25 jeżeli uczęszczają do szkoły i pozostają na wyłącznym
utrzymaniu Ubezpieczonego.
**) Pola obowiązkowe do wypełnienia
1. Współubezpieczony
Nazwisko**
Imię**
nr PESEL**
Data urodzenia**
D
Stopień pokrewieństwa**
D
-
Wspólmałżonek
M
-
M
R
R
R
Partner
Dziecko
R
Adres zamieszkania
Ulica**
nr domu**
Miejscowość**
kod pocztowy
nr mieszkania**
-
2. Współubezpieczony
Nazwisko**
Imię**
nr PESEL**
Data urodzenia**
D
Stopień pokrewieństwa**
D
-
Wspólmałżonek
M
-
M
R
R
R
Partner
Dziecko
R
Adres zamieszkania
Ulica**
nr domu**
Miejscowość**
kod pocztowy
nr mieszkania**
-
3. Współubezpieczony
Nazwisko**
Imię**
nr PESEL**
Data urodzenia**
D
Stopień pokrewieństwa**
D
-
Wspólmałżonek
M
-
M
R
R
R
Partner
Dziecko
R
Adres zamieszkania
Ulica**
nr domu**
Miejscowość**
kod pocztowy
nr mieszkania**
-
4. Współubezpieczony
Nazwisko**
Imię**
nr PESEL**
Data urodzenia**
D
Stopień pokrewieństwa**
D
-
Wspólmałżonek
M
-
M
R
R
R
Partner
Dziecko
R
Adres zamieszkania
Ulica**
nr domu**
Miejscowość**
kod pocztowy
nr mieszkania**
-
Oświadczenie
Poniższym podpisem potwierdzam, że wyrażam zgodę na potrącanie z moich zarobków kwoty miesięcznych składek miesięcznych za ubezpieczenie zdrowotne w/w członków rodziny i przekazywanie jej na konto Generali T.U. S.A.
Wysokość miesięcznej składki za jedną osobę podana jest w Deklaracji przystąpienia/ dołączenia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego II Zgoda ważna jest bezterminowo do czasu zgłoszenia pisemnej
rezygnacji.
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Oświadczenie Współubezpieczonego
1
2
3
Wyrażam zgodę na przekazanie, na żądanie Generali T.U. S.A., przez podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89, z późn. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotnych informacji
o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali T.U. S.A., moich danych osobowych zawartych w deklaracji oraz danych o stanie mojego zdrowia w celu niezbędnym do obsługi i wykonywania Umowy.
Wyrażam / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę na udostepnienie przez Generali T.U. S.A. moich danych osobowych Generali Życie T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z
siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
4
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Generali T.U. S.A. moich danych osobowych Inter Partner Assistance Polska S.A.w celu realizacji świadczenia.
5
Wyrażam / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przez Generali Życie T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z
siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane.
Informacje o administratorze danych osobowych
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane przez Generali Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna jako administratora tych danych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15 B, w celu niezbędnym do obsługi i wykonania Umowy, w
celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonywania obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz.
276). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.
Podpisy
1. Podpis Współubezpieczonego lub przedstawiciela ustawowego*
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
2. Podpis Współubezpieczonego lub przedstawiciela ustawowego*
3. Podpis Współubezpieczonego lub przedstawiciela ustawowego*
4. Podpis Współubezpieczonego lub przedstawiciela ustawowego*
* w przypadku gdy Współubezpieczony jest niepełnoletni, składającym podpis powinien być przedstawiciel ustawowy
Generali T.U. S.A.
ul. Postępu nr 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 10623
Kapitał Zakładowy: 190.310.000 PLN w pełni opłacony; NIP 526-23-49-108. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonych przez ISVAP pod numerem 26