Wniosek o wydanie zezwolenia na wyprzedaż napojów alkoholowych

Złotów, dnia …..........................................................
Burmistrz Miasta Złotowa
al. Piasta 1
77-400 Złotów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wyprzedaż napojów alkoholowych
1.Oznaczenie wnioskodawcy:..............................................................................................................................
(Nazwisko i imię, nazwa)
…..........................................................................................................................................................................
2.Adres siedziby przedsiębiorcy:..........................................................................................................................
3.Adres do korespondencji …...............................................................................................................................
4.Telefon, fax, adres e-mail …..............................................................................................................................
5.Nr w rejestrze przedsiębiorców w KRS, o ile przedsiębiorca taki numer posiada, oraz numer NIP : ….........
…...........................................................................................................................................................................
6.Wnioskuję o wydanie zezwolenia na wyprzedaż napojów alkoholowych o zawartości alkoholu:
,,A” do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo*,
,,B” powyżej 4,5 do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*,
,,C” powyżej 18% zawartości alkoholu*,
do spożycia *
a) w miejscu sprzedaży
b) poza miejscem sprzedaży
dla punktu wyprzedaży zlokalizowanego (adres placówki):
…...........................................................................................................................................................................
na okres …............................................................................................................................. tygodni, miesięcy*
7. Numery posiadanych wcześniej zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych:
- do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo nr ….................................. z dnia ................................................
- powyżej 4,5 do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) nr …................................. z dnia….................
- powyżej 18% zawartości alkoholu nr ….................................. z dnia ..............................................................
8. Do wniosku dołączam:
- protokół ….......…..............................................................................................................................
(podpis przedsiębiorcy)
•właściwe zaznaczyć X
załącznik do wniosku
….....................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy siedziba i adres)
…....................................................................
PROTOKÓŁ INWENTARYZACYJNY
ilościowo – wartościowy wg cen sprzedaży dla posiadanych zapasów napojów alkoholowych,
przeprowadzony w dniu …...................................................... dla poszczególnych rodzajów napojów
alkoholowych:
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
….................................................. x ........................... = ...................................
(rodzaj)
(ilość)
(cena)
(wartość)
Razem: ….........................................
Komisja w składzie:
1. …......................................
2............................................
3............................................