3.1 wniosek o dofinansowanie

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu
3. Oś priorytetowa:
Kapitał dla innowacji
Działanie 3.1:
Inicjowanie działalności innowacyjnej
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*
Numer wniosku o dofinansowanie*
*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu
2. Identyfikacja rodzaju interwencji
Program Operacyjny
Innowacyjna Gospodarka
Oś Priorytetowa
3. Kapitał dla innowacji
Działanie
3.1 Inicjowanie działalności innowacyjnej
3. Klasyfikacja projektu
Temat priorytetowy
Kod
07
Nazwa
Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio
związane z dziedziną badań i innowacji
(innowacyjne
technologie,
tworzenie
przedsiębiorstw przez uczelnie, istniejące
ośrodki B+RT i przedsiębiorstwa, itp.)
Forma finansowania
01
Pomoc bezzwrotna
Obszar realizacji
00
Nie dotyczy
Dział gospodarki
4. Typ projektu
Czy projekt stanowi duŜy
projekt w rozumieniu
TAK
rozporządzenia 1083/2006
Planowany cross-financing
TAK 5. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na polityki
horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 16
i 17 rozporządzenia 1083/2006
Uzasadnienie:
NIE NIE TAK NIE II. Identyfikacja Wnioskodawcy
6. Forma prawna prowadzonej działalności
7. Status Wnioskodawcy
Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE
nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001
i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63,
z 28.02.2004), oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą:
mikro
małym
średnim
8. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
Forma prawna Wnioskodawcy
NIP
2
innym
Numer REGON
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze
Sądowym
b) Ewidencji Działalności
Gospodarczej
Data i miejsce rejestracji
działalności instytucji
Kod PKD lub EKD
podstawowej działalności
Wnioskodawcy oraz
działalność, której dotyczy
projekt (jeśli inna niŜ
podstawowa)
Kod PKD lub EKD
działalności, której dotyczy
projekt (jeśli inna niŜ
podstawowa)
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
9. Inne podmioty biorące
udział w realizacji projektu
Nazwa podmiotu
Forma prawna prowadzonej
działalności
NIP
Numer REGON
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze
Sądowym
b) Ewidencji Działalności
Gospodarczej
Kod PKD/EKD
Adres:
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Dotyczy 3
Nie dotyczy Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
Numer faksu
Imię i nazwisko osoby
upowaŜnionej do kontaktów
Rodzaj i zakres zadań
wykonywanych w trakcie
realizacji projektu
10. Dane osoby/osób upowaŜnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko słuŜbowe
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
11. Doświadczenie Wnioskodawcy
12. Potencjał finansowy, techniczny i organizacyjny Wnioskodawcy
III. Opis projektu
13. Lokalizacja projektu
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Tak Nie Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP Tak Nie Projekt realizowany na terenie całego kraju
14. Cel projektu
15. Opis projektu
15.1 Opis ogólny (załoŜenia i sposób realizacji projektu)
15.2 Opis preinkubacji
15.3 Opis wejścia kapitałowego
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźniki Jedn.
l.p.
2007 2008 2009 2010 2011
produktu
miary
1
2
4
2012
...
RAZEM
...
l.p.
Wskaźniki Jedn.
rezultatu
miary
Rok
1
2
...
Wartość wskaźnika
Wartość bazowa
Wartość docelowa
Wartość bazowa
Wartość docelowa
Wartość bazowa
17. Uzasadnienie projektu
18. Opis przewidzianych w projekcie działań informacyjno-promocyjnych
19. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
20. Trwałość projektu
dd/mm/rrrr
dd/mm/rrrr
21. Wydatki ogółem na realizację projektu (w PLN)
Wydatki kwalifikowane
Kwota dofinansowania w ramach działania 3.1 PO IG
Kwota dofinansowania jako % wydatków kwalifikowanych
Wydatki związane z cross-financingiem
Procentowy udział wydatków kwalifikowanych związanych z crossfinancingiem w całkowitych wydatkach kwalifikowanych projektu
22. Źródła finansowania projektu
Wydatki ogółem
(w PLN)
Wydatki
kwalifikowane
(w PLN)
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym:
Środki prywatne
Kredyt bankowy
w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków
Europejskiego Banku Inwestycyjnego
Leasing
Fundusz inwestycyjny
PoŜyczki
Inne źródła finansowania (wymienić jakie)
Nazwa banku udzielającego kredytu (jeśli dotyczy)
Razem
23. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie wydatków
Wydatki ogółem
Wydatki
Kategorie wydatków
(w PLN)
kwalifikowane
(w PLN)
5
RAZEM
24. Powiązanie projektu z innymi projektami
realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach
NSRO 2007-2013
Opis
25. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na
realizację projektu ze środków publicznych
Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do
tych samych wydatków kwalifikowanych związanych
z projektem, którego dotyczy wniosek
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez
Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy
wniosek
Dotyczy Dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy IV. ZAŁĄCZNIKI:
1. Dokumenty finansowe Wnioskodawcy: kopia rachunku zysków i strat za ostatni rok
obrotowy. Wnioskodawca działający krócej niŜ rok obrotowy przedstawia kopie w/w
dokumentów za dotychczasowy okres działalności lub bilans otwarcia lub stosuje progi
oparte na oszacowaniach dokonanych w ciągu roku obrotowego.
2. Harmonogram rzeczowo - finansowy
6
V. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1.
Oświadczam, iŜ informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu
karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie
prawne.
2.
Oświadczam, iŜ w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie
naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone
zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych
(wspólnotowych lub krajowych).
3.
Oświadczam, Ŝe posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i
terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
4.
Oświadczam, Ŝe nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku
likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego.
5.
Oświadczam, Ŝe1
a) nie mam prawnej moŜliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu
podatku VAT. Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej
w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki
umoŜliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.
b) będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją
działań objętych wnioskiem.
6.
Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
7.
Oświadczam, Ŝe nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz podatków i innych naleŜności publicznoprawnych.
8.
Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu
przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP).
9.
Zobowiązuję się do nieodpłatnego przekazania spółce powstałej w wyniku preinkubacji,
środków trwałych lub wartości niematerialnych i prawnych (nowe wyposaŜenie, sprzęt i
urządzenia, oprogramowanie, licencje) nabytych w wyniku preinkubacji.
10.
Zobowiązuję się do wykorzystania w okresie realizacji projektu objętego wsparciem,
towarów, wartości niematerialnych i prawnych oraz usług zakupionych ze środków wsparcia
wyłącznie w celach związanych z jego realizacją.
11.
Zobowiązuję się do przeznaczania wpływów pochodzących ze zbycia akcji lub udziałów w
spółce nabytych uprzednio ze środków wsparcia oraz udziału w zyskach tej spółki, na dalsze
inicjowanie działalności innowacyjnej.
12.
Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz.
2104, z późn. zm.).
1
Zaznaczyć właściwą literę.
7
13.
Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości
(Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.).
14.
WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, lub Instytucję WdraŜającą lub inną
uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.
15.
WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed
podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą,
Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub
jednostkę organizacyjną.
16.
Zobowiązuję się do nieodpłatnego świadczenia usług doradczych i organizowania szkoleń
otwartych na rzecz MSP (z wyłączeniem usług doradztwa podatkowego, prawniczych,
reklamowych, stanowiących element stałej lub okresowej działalności przedsiębiorcy lub
związanej z bieŜącymi wydatkami operacyjnymi przedsiębiorcy) – (nie dotyczy projektów
MSP).
..................................
data
.........................................................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora
8