Zawiadomienie o zdarzeniu (szkodzie)

Raiffeisen-Leasing Polska S.A.
Ul. Grzybowska 78
00 – 844 Warszawa
Tel: 22 260 35 60
FAX: 22 260 25 84
mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE SZKODY CAŁKOWITEJ
Nazwa i adres Korzystającego
Adres do korespondencji
Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, nr telefonu, nr fax)
Marka i nr rejestracyjny pojazdu
Numer umowy leasingu
Zakład ubezpieczeń,
w którym zgłoszono szkodę
(nazwa, adres z kodem pocztowym)
Z jakiej polisy likwidowana jest
szkoda
Rodzaj szkody
(właściwe zakreślić)

OC Sprawcy


AC
Kasacja


warunkowo z AC*
Kradzież
Numer szkody
Data szkody
Nazwa i adres serwisu, w którym
znajduje się pojazd
(dotyczy szkody kasacyjnej)
Nazwa i adres komisariatu policji
oraz numer sprawy
(dotyczy kradzieży pojazdu)
................................................................
(data)
(podpis i pieczęć Korzystającego)
Uwaga!
W przypadku wstępnej likwidacji szkody z polisy AC, na
Korzystającym spoczywa obowiązek dopilnowania ściągnięcia regresu od
ubezpieczyciela sprawcy (z polisy OC sprawcy)
Raiffeisen-Leasing Polska S.A.
Ul. Grzybowska 78
00 – 844 Warszawa
Tel: 22 260 35 60
FAX: 22 260 25 84
mail: [email protected]
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO LIKWIDACJI SZKODY
(do sprawdzenia poprawności wyceny pojazdu dokonanej przez
Zakład Ubezpieczeń)
Gdzie znajduje się oryginał dowodu
rejestracyjnego?
(nazwa i adres posiadacza)
Gdzie znajdują się wszystkie komplety
kluczyków i pilotów? (do pojazdu i
zabezpieczeń antykradzieżowych)
(nazwa i adres posiadacza)
Gdzie znajdują się: książka
gwarancyjna/serwisowa, instrukcja
obsługi?
(nazwa i adres posiadacza)
Przebieg pojazdu w dniu szkody
Wersja pojazdu i wyposażenie
dodatkowe
(np. ilość drzwi, rodzaj nadwozia: np.
kombi, liftback, sedan)
Gdzie znajduje się oryginał
zaświadczenia o zgłoszeniu kradzieży
na policję
(nazwa i adres posiadacza)
Jakie zamontowano zabezpieczenia
antykradzieżowe i gdzie znajdują się
faktury za zakup i montaż zabezpieczeń?
(nazwa i adres posiadacza)