Biuro Brokerskie SILESIA Sp.z o.o.

Biuro Brokerskie SILESIA Sp.z o.o.
54-237 Wrocław, ul. Popowicka 28
tel. 071- 354 61 13, 354 61 15,
faks 071- 354 61 19
[email protected]
NIP 894 24 05 942, REGON 931183066
Kapitał zakładowy 60.000,- zł wpłacony w całości, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla
Wrocławia Fabrycznej VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000186846
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
imię i nazwisko / nazwa
1.
Dane poszkodowanego
adres
nr telefonu, e – mail
PESEL / REGON, NIP
Marka i model
nr rejestracyjny
2.
Przedmiot szkody - dane
uszkodzonego pojazdu
nr VIN
rok produkcji
przebieg
3.
Nr polisy ubezpieczenia oraz nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Imię i nazwisko / nazwa
4.
Dane sprawcy szkody*
Adres
Nr telefonu
Marka i model
5.
Dane pojazdu sprawcy*
Nr rejestracyjny
6.
Data i miejsce zdarzenia
7.
Opis okoliczności szkody wraz króŧkim opisem uszkodzeń
8.
Osoba do kontaktu wraz z nr telefonu
* wypełnić tylko jeśli szkoda zgłaszana jest z polisy OC sprawcy, w przypadku zgłaszania szkody z własnej polisy AC nie wypełniać
….........................
miejscowość i data
…..............................
podpis osoby zgłaszającej