WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI z zakresu krajowej

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI
z zakresu krajowej ewidencji zabytków archeologicznych
I. Dane
Wnioskodawcy
tytuł/stopień naukowy,
imię i nazwisko
stanowisko/
rok studiów, nr albumu
II. Dane instytucji, nazwa
którą
adres
reprezentuje
telefon, fax
Wnioskodawca
e-mail
promotor pracy1
III. Zakres
wnioskowanej
informacji2
IV. Cel uzyskania
informacji
V. Termin wizyty3
VI. Oświadczenie
Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie koniecznym
do realizacji wniosku o udostępnienie informacji.
Zobowiązuję się korzystać z uzyskanych informacji z zakresu krajowej ewidencji
zabytków archeologicznych tylko zgodnie z ich przeznaczeniem, zadeklarowanym we
wniosku.
Zdaję sobie sprawę z zagrożeń dla dziedzictwa archeologicznego wynikających
z nieodpowiedzialnego rozpowszechniania danych o stanowiskach.
VII. Data i podpis
Wnioskodawcy
data
podpis
Wnioskodawcy
VIII.
Przyjęcie
Wniosku
(wypełnia
NID)
data wpływu i numer
w dzienniku
podpis osoby
przyjmującej wniosek
IX. Uwagi NID
Uzupełnić tylko w przypadku, kiedy wnioskowana informacja służy zbieraniu danych do pracy dyplomowej.
Należy określić numery obszarów AZP (siatka AZP dostępna w postaci usługi sieciowej WMS pod adresem
http://mapy.zabytek.gov.pl/AZP/service.svc/get).
3 Termin wizyty musi zostać potwierdzony telefonicznie bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej.
1
2