CZŁOWIEK ŻYlĄCY Z HIV W RODZINIE I SPOŁECZEŃSTWIE

XXII
KONFERENOA
CZŁOWIEK ŻYlĄCY Z HIV W RODZINIE I SPOŁECZEŃSTWIE
1 - 2 GRUDNIA 2015
WARSZAWA, HOTEL MARRIOn
KARTA REJESTRACYJNA
Prosimy odesłać pocztą ełektrontcznę. faksem lub listownie do 20 listopada 2015 r. na adres:
Polska Fundacja Pomocy Humanitarnej .Res Humanae", ul. Piękna 64a, 00-672 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel./fax:(22) 626 86 60 www.reshumanae.org.pl
Prosimy o wvoełntente karty drukowanymi literami i zaznaczenie określonvch oocil.
Imię i nazwisko:
Organizacja/Instytucja:
Ulica:
Nr:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
'_e_-m_a_i_I:
I_T_el_/f_ax_:
_
HOTEL:
Organizator proponuje uczestnikom Konferencji zakwaterowanie w Hotelu Marriott (miejsce obrad konferencji).
D Nie korzystam
z noclegu / nocleg zarezerwuję we własnym zakresie
D Proszę o zarezerwowanie
miejsca w Hotelu Marriott w terminie:
D pokój jednoosobowy
- 378 PLN (za dobę)
D miejsce w pokoju dwuosobowym
D l.XII / 2.XII
D Inny termin:
- 200 PLN (za dobę)
.
W cenę noclegu wliczone jest śniadanie i podatek VAT. Koszty zakwaterowania oraz wszelkich dodatkowych świadczeń i usług
hotelowych pokrywa uczestnik w kasie hotelu.
y'
y'
D
D
Data:
Opłatę konferencyjną w wysokości 340 zł prosimy przekazać na konto Fundacji (podane niżej). W ramach
opłaty konferencyjnej organizator zapewnia materiały i obsługę konterencyjnę, obiady, kawę i herbatę
w wyznaczonych przerwach obrad.
Osoby zainteresowane otrzymaniem rachunku za udział w konferencji prosimy o wypełnienie załączonej
karty "Informacja o odbiorcy redumku",
Potwierdzam swój udział w XXII Konferencji "Człowiek żyjący z HIV w rodzinie i społeczeństwie"
Opłatę konferencyjną w wysokości 340 zł wpłaclłam/ern na konto:
Polska Fundacja Pomocy Humanitarnej .Res Humanae" 00-672 Warszawa, uh Piękna 64 A
IX Oddział PKO BP Warszawa Nr 42 1020 1097 0000 7402 0103 5096
Zobowiązuję się do opłacenia kosztów noclegu w kasie hotelu.
Podpis: