CZŁOWIEK ŻYJĄCY Z HIV W RODZINIE I SPOŁECZEŃSTWIE

xx
KONFERENOA
CZŁOWIEK ŻYJĄCY Z HIV W RODZINIE I SPOŁECZEŃSTWIE
2- 3
GRUDNIA
2013
WARSZAWA, HOTEL MARRIOn
KARTA REJESTRACYJNA
Prosimy odesłać pocztą elektroniczne, faksem lub listownie do 4 listopada 2013
r.
na adres:
Polska Fundacja Pomocy Humanitarnej .Res Humanae", ul. Piękna 64a, 00-672 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel./fax:(022) 6268659, 6268660, 6268661 www.reshumanae.org.pl
Prosimy o wypełnienie karty drukowanymi literami i zaznaczenie określonych opcji.
Imię i nazwisko:
Organizacja/Instytucja:
Ulica:
Nr:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
ILe_-m_a_il:
I_T_e_l/_fa_x_:
--..J
HOTEL:
Organizator proponuje uczestnikom Konferencji zakwaterowanie w Hotelu Marriott (miejsce obrad konferencji), ze względu
na korzystne stawki wynegocjowane z Dyrekcją hotelu.
D Nie korzystam z noclegu / nocleg zarezerwuję we własnym zakresie
D Proszę o zarezerwowanie miejsca w Hotelu Marriott w terminie:
D pokój jednoosobowy - 313 PLN (za dobę)
D miejsce w pokoju dwuosobowym - 178 PLN (za dobę)
D 2.XII / 3.XII
D Inny termin:
.
W cenę noclegu wliczonejest śniadanie i podatek VAT. Koszty zakwaterowania oraz wszelkich dodatkowych świadczeń i usług
hotelowych pokrywa uczestnik w kasie hotelu.
y"
y"
D
D
Data:
Opłatę konferencyjną w wysokości 320 zł prosimy przekazać na konto Fundacji (podane niżej). W ramach
opłaty konferencyjnej organizator zapewnia materiały i obsługę kooterencyfnę, obiady, kawę i herbatę
w wyznaczonych przerwach obrad.
Osoby zainteresowane otrzymaniem rachunku za udział w konferencji prosimy o wypełnienie załączonej
karty .Intormecje o odbiorcy recnunku".
Potwierdzam swój udział w XX Konferencji "Człowiek żyjący z HIV w rodzinie i społeczeństwie"
Opłatę konferencyjną w wysokości 320 zł wpłaciłam/em na konto:
Polska Fundacja Pomocy Humanitarnej .Res Humanae" 00-672 Warszawa, ul. Piękna 64 A
IX Oddział PKO BP Warszawa Nr 42 1020 1097 0000 7402 0103 5096
Zobowiązuję się do opłacenia kosztów noclegu w kasie hotelu.
Podpis: