Formularz ofertowy

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ROZDZIAŁ II
FORMULARZ OFERTOWY
wraz z załącznikami
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 1/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
_____________, ______ 2013 r.
OFERTA
Złożona EDF Polska S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie Centrum Zakupów i Logistyki 31 – 587
Kraków ul. Ciepłownicza 1
Składając ofertę w postępowaniu nr CK/RG/KUW/23082013/01 pn. „Prace czyścicielskie
powierzchni płaskich na obiektach produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”
MY NIŻEJ PODPISANI
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
działając w imieniu i na rzecz
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy / Wykonawców)
(w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne
adresy wszystkich członków konsorcjum)
1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.
3. OFERUJEMY wykonanie zamówienia w okresie 3 lat:
za cenę: netto __________PLN (słownie: _______________________________________ );
powiększoną o należny podatek VAT w stawce w wysokości .............%, co
w
wyniku
daje
cenę
brutto
_____________________________
PLN.
(słownie:
____________________________________________________________)
4.
ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminach
Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
określonych
przez
5. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia.
6. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, t.j. przez okres 90 dni od upływu terminu składania ofert.
Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości: 100.000,00 zł (sto tysięcy
złotych) w formie:……………………………………………………………………………………………
7. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale niżej wymienionych podwykonawców*:
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(rodzaj prac, nazwa i dokładny adres podwykonawcy)
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 2/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
(rodzaj prac, nazwa i dokładny adres podwykonawcy)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
(rodzaj prac nazwa i dokładny adres podwykonawcy)
8. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki / konsorcjum* dla potrzeb niniejszego
zamówienia jest następujący:...........................................................................................................
(Wypełniają jedynie przedsiębiorcy prowadzący działalność w formie spółki cywilnej lub składający wspólną ofertę)
9. OŚWIADCZAMY, iż strony od .......... do ......... zawierają informacje poufne, stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji1. Pozostałe
strony zawierają informacje jawne.
10. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, określonym w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia
umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
11. WYRAŻAMY ZGODĘ i OŚWIADCZAMY, że zgodnie § 35 Regulaminu w zakresie dozwolonym
bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa odpowiedzialność Zamawiającego w związku
z prowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia ograniczona jest do ujemnego interesu
umownego danego wykonawcy i nie przekracza kwoty równej 1(jeden) % wartości szacunkowej
przedmiotu zamówienia w postępowaniu, którego dotyczy roszczenie, jednak nie więcej niż 1
(jeden) milion złotych.
12. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na
poniższy adres:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. OFERTĘ niniejszą składamy na _________ kolejno ponumerowanych stronach.
14. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty są:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ dn. _____________________
_____________________________________
(podpis Wykonawcy)
1
Zwracamy uwagę, iż zastrzeżenie całej oferty lub formularza ofertowego, stanowi podstawę do wykluczenie Wykonawcy z postępowania
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 3/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 1 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013
OŚWIADCZENIE
o spełnieniu warunków udziału w
postępowaniu
(pieczęć Wykonawcy)
Składając ofertę w przetargu nieograniczonym nr CK/RG/KUW/23082013 pn. „Prace czyścicielskie
powierzchni płaskich na obiektach produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”
Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
1.
Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności prac lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek posiadania ich posiadania.
2.
Posiadania wiedzy i doświadczenia.
3.
Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia.
4.
Sytuacji ekonomicznej i finansowej.
........................................dn. .................... 2013 r.
............................................................
(podpis Wykonawcy)
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 4/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 2 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia
(pieczęć Wykonawcy/Podwykonawcy*)
Składając ofertę w przetargu nr CK/RG/KUW/23082013/01 pn. „Prace czyścicielskie powierzchni
płaskich na obiektach produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”
Oświadczamy, że brak podstaw do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia z
powodu okoliczności określonych w §30 ust.1 Regulaminu.
........................................dn. .................... 2013 r.
............................................................
(podpis Wykonawcy/Podwykonawcy*)
*
nie potrzebne skreślić
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 5/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 3 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
(pieczęć Wykonawcy)
Składając ofertę w przetargu nr CK/RG/KUW/23082013/01 pn. „Prace czyścicielskie powierzchni
płaskich na obiektach produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”. Oświadczamy, że nasza/e
firma/konsorcjum zrealizowała, lub wykonuje następujące zadania obejmujące w swym zakresie
prace określone w pkt. 3.1.1.b Rozdziału I SIWZ (Instrukcja dla Wykonawców) - w okresie ostatnich 5
lat licząc od daty upływu terminu składania ofert.
L.p.
Obiekt, lokalizacja, data wykonania, zakres
wykonanych prac, strefa zagrożona
wybuchem/kategoria urządzeń
....................................
(miejscowość)
Odbiorca usługi
nazwa/firma/telefon/fax/siedziba/adres
dn. .................2013 r.
........................................................
(podpis Wykonawcy)
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 6/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 4 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
……………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Cenowy – Zakres Prac
Łączna wartość prac w okresie 3 lat wynosi:…………………………………..zł netto
……………………………………zł brutto
Słownie:………………………………………………………………………………………………………… zł netto
Słownie:………………………………………………………………………………………………………… zł brutto
....................................
(miejscowość)
dn. .................2013 r.
........................................................
(podpis Wykonawcy)
Uwaga: do niniejszego załącznika należy dołączyć szczegółową wycenę prac (załączniki 2a1/2a2/2a3/2a4).
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 7/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 5 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
……………………………………….
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Lp.
Firma/ Przedsiębiorstwo
Przewidywane
wynagrodzenie
Zakres powierzonych prac
Podwykonawcy w
okresie 3 lat zł netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
........................................dn. .................... 2013 r.
............................................................
(podpis Wykonawcy)
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 8/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 6 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
o zapoznaniu się z Regulaminem
i jego pełnej akceptacji
Składając ofertę w postępowaniu nr CK/RG/KUW/23082013/01 na: „Prace czyścicielskie powierzchni
płaskich na obiektach produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu, a także z treścią regulaminu sądu
polubownego stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu i w pełni akceptuję treści obu ww.
regulaminów i uznaje je za wiążące, a także wyrażam zgodę na poddanie sądowi polubownemu
rozstrzygnięcia wszelkich, ewentualnych sporów związanych z udzielaniem zamówień na podstawie
regulaminu, zgodnie z postanowieniami obu ww. regulaminów.
........................................dn. .................... 2013 r.
............................................................
(podpis Wykonawcy)
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 9/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 7 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
OŚWIADCZENIE
Podwykonawcy
……………………………
(podać pełną nazwę Podwykonawcy)
……………………………
(podać pełny adres wraz z poniższymi danymi)
Numer KRS: ……………………., NIP …………………………..
Regon: …………………….., Telefon: (+48 …) ……………….
Fax: (+48 ……) …………………….., Strona internetowa: ………………………………..
Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy……………………………………..
(podać pełną nazwę Wykonawcy)
wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/
zdolności finansowe/* w postaci:
……………………………………............................................................................................................
(wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.)
- na okres realizacji zamówienia zgodnie z Umową zawartą przez Wykonawcę z
Zamawiającym będącej wynikiem rozstrzygnięcia postępowania przetargowego nr
CK/RG/KUW/23082013/01 pn: „Prace czyścicielskie powierzchni płaskich na obiektach
produkcyjnych w ZEW Kogeneracja S.A.”
Zobowiązuję się również do brania udziału w wykonywaniu tego zamówienia w roli
Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/
potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/* w
całym okresie trwania Umowy.
........................................dn. .................... 2013 r.
............................................................
(podpis Podwykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 10/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
ZAŁĄCZNIK NR 8 Formularza Ofertowego do postępowania nr CK/RG/KUW/23082013/01
……………………………………………
(pieczęć Wykonawcy/Podwykonawcy1)
DEKLARACJA BHP WYKONAWCY
Prosimy o wypełnienie poniższych rubryk zgodnie ze stanem faktycznym panującym w Państwa przedsiębiorstwie. Dane
mogą zostać zweryfikowane przez pracowników EDF Polska CUW lub Spółki, na rzecz której wykonawca będzie pracował.
Informacje podstawowe
Nazwa wykonawcy
Nazwa
przedsiębiorstwa
Adres
przedsiębiorstwa
Czy Państwa przedsiębiorstwo wykonywała wcześniej prace na terenie spółek Grupy EDF w
Polsce (jeżeli tak proszę wpisać nazwę spółki)?
System BHP
Czy Państwa przedsiębiorstwo posiada certyfikowany system zarządzania BHP (jeżeli tak –
bazujący na jakiej normie?
Zdarzenia wypadkowe
Statystyka wypadków pracowników wykonawcy (prosimy o uzupełnienie poniższej tabeli za ostatnie 3 lata
kalendarzowe)
Liczba wypadków
Średnie zatrudnienie w
Rok**
danym roku
Śmiertelnych
Ciężkich
Pozostałych
Suma
Zpw1 =
n-1 =
Lww1 =
Zpw2 =
n-2 =
Lww2 =
Zpw3 =
n-3 =
Lww3 =
ΣLww =
Σ Zpw=
Statystyka wypadków pracowników podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji zadania
będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego; (prosimy o uzupełnienie poniższej
tabeli za ostatnie 3 lata kalendarzowe)
Suma średnich wielkości
Suma ilości wypadków u podwykonawców
zatrudnienia u
Rok**
Śmiertelnych
Ciężkich
Pozostałych
Suma
podwykonawców
Zpp1 =
Lwp1 =
Zpp2 =
Lwp2 =
Zpp3 =
Lwp3 =
ΣLwp =
Σ Zpp=
Wskaźnik wypadkowości – proszę wpisać poniżej wartość wskaźnika wypadkowości za ostatnie 3 lata kalendarzowe
(n-1, n-2 i n-3), obliczonego w następujący sposób:
n-1 =
n-2 =
n-3 =
Gdzie:
Ww = Wskaźnik wypadkowości wykonawcy i podwykonawców za ostatnie 3 lata kalendarzowe
ΣLww – Suma ilości wszystkich wypadków przy pracy pracowników wykonawcy składającego deklarację w danym roku za ostatnie 3
lata kalendarzowe
ΣLwp – Suma Ilości wszystkich wypadków przy pracy wszystkich podwykonawców, których wykonawca będzie angażował do realizacji
zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego, za ostatnie 3 lata kalendarzowe
ΣZpw –Suma średnich ilości pracowników wykonawcy (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia i umowy o dzieło)
w 3 ostatnich latach kalendarzowych.
ΣZpp – Suma średnich ilość pracowników wszystkich podwykonawców wykonawcy, których wykonawca będzie angażował do realizacji
zadania będącego przedmiotem postępowania bezpośrednio na terenie zamawiającego (zatrudnionych na podstawie umowy o pracę,
umowy zlecenia i umowy o dzieło) w 3 ostatnich latach kalendarzowych.
Wartość wskaźnika wypadkowości
Ww =
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 11/12
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Formularz ofertowy z załącznikami
Proszę poniżej zwięźle opisać wypadki, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku (od chwili obecnej). W przypadku
braku miejsca w poniższej tabeli, proszę załączyć opis na oddzielnej kartce albo dodać wiersze w tabeli
l.p.
Krótki opis (rodzaj wypadku, przyczyny, skutki)
Czy prowadzony jest w Państwa przedsiębiorstwie rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych?
Liczba zdarzeń potencjalnie wypadkowych w Państwa przedsiębiorstwie w ubiegłym roku
Uwaga: Wraz z deklaracją należy dostarczyć kopie formularzy ZUS IWA głównego wykonawcy i wszystkich podwykonawców za ostatnie
3 lata kalendarzowe (jeżeli podmioty te były zobowiązane do ich składania do ZUS)
** n = rok kalendarzowy złożenia oferty
Oświadczam, że:
1. Podane informacje są prawdziwe.
2. Zobowiązuje się przedłożyć do wglądu na żądanie Zamawiającego dokumenty potwierdzające przedstawiane informacje, pod
rygorem odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy.
3. Akceptuję fakt, że podanie nieprawdziwych informacji może się wiązać z odstąpieniem od umowy z winy Wykonawcy
………………………………………………………………………………………….
Osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa
(data i podpis)
Definicje:
Wypadek przy pracy - Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć,
które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku
wynikającego ze stosunku pracy.
Określone zdarzenie może być zakwalifikowane jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery
warunki podane definicji.
Wypadek Ciężki - za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak:
utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje
organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do
pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
Wypadek Śmiertelny - za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć poszkodowanego w
okresie 6 miesięcy od zdarzenia.
Wykaz przykładowych norm systemów zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy:
• PN-N 18001
• OHSAS 18001
• ANSI/AIHA Z10
1
– nie potrzebne skreślić
__________________________________________________________________________
EDF POLSKA S.A. Oddział nr 2 CUW w Krakowie
Centrum Zakupów i Logistyki 12/12