Zał. nr 1 - Protokół potwierdzenia usunięcia awarii

Załącznik Nr 1 do umowy
Protokół
potwierdzenia wykonania robót związanych
z usuwaniem awarii elektrycznych
Adres - ..........................................................................................................................................................
Dane zgłaszającego -..............................................................................................................................
Data zgłoszenia - ......................................................................
Godzina zgłoszenia - ..............................................................
Data przybycia - .......................................................................
Godzina przybycia - .................................................................
Zakres wykonywanych robót :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Czytelny podpis potwierdzający usunięcie awarii –
...............................................................................
imię i nazwisko, nr lokalu
Podpis przedstawiciela Zamawiającego
........................................................................
Podpis i pieczątka Wykonawcy
.....................................................