Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Dowóz do szkoły tak

Transkrypt

Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Dowóz do szkoły tak
Deklaracja
Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego
dziecka …………………………………………………… klasa …….. w drodze z domu na przystanek
autobusowy i z powrotem oraz, że moje dziecko będzie korzystać z przewozów szkolnych w następujące dni
(proszę zaznaczyć kółkiem odpowiednio tak lub nie):
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Dowóz do szkoły
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
Odwóz ze szkoły
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
Oświadczam jednocześnie, że jeśli dziecko korzysta z odwozów ze szkoły, to po lekcjach do czasu
odjazdu autobusu dziecko będzie korzystać z świetlicy szkolnej.
Uwaga! W przypadku zmian należy ponownie wypełnić deklarację.
………………………………………………………..
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Deklaracja
Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego
dziecka …………………………………………………… klasa …….. w drodze z domu na przystanek
autobusowy i z powrotem oraz, że moje dziecko będzie korzystać z przewozów szkolnych w następujące dni
(proszę zaznaczyć kółkiem odpowiednio tak lub nie):
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Dowóz do szkoły
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
Odwóz ze szkoły
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
tak / nie
Oświadczam jednocześnie, że jeśli dziecko korzysta z odwozów ze szkoły, to po lekcjach do czasu
odjazdu autobusu dziecko będzie korzystać z świetlicy szkolnej.
Uwaga! W przypadku zmian należy ponownie wypełnić deklarację.
………………………………………………………..
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego