Oświadczenie o podjęciu obowiązków kierownika budowy

OŚWIADCZENIE
o podjęciu obowiązków kierownika budowy
Ja niżej podpisany …………………………………………………………………………..
zamieszkały:…………………………………………………………………………………………...
Zgodnie z wymaganiem przepisu art. 41, ust.4, pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
(Dz. U. z 2010r. Nr 243, poz.1623) zawiadamiam niniejszym o podjęciu obowiązków:
Kierownika budowy / rozbiórki 1) na obiekcie:……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
( wymienić obiekt )
na nieruchomości stanowiącej własność: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
( wymienić inwestora wraz z adresem )
położonej w ……………………………………….. gmina ……………………………………….…
przy ul …………………………………………………………………………….., nr ………………
działka numer ewidencyjny ..…………………….., obręb …………………………………………..,
zgodnie z ostateczną decyzją pozwolenia na budowę nr ………………. z dnia …………………….,
wydaną przez ……………………………………………………………………………………….…
Jednocześnie stwierdzam sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla ww. budowy.
Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych
i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w
przepisach od art. 90 do art. 94 oraz w art. 95 ustawy Prawo budowlane.
Informuję, że posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: ………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Uprawnienia budowlane zostały mi udzielone decyzją (stwierdzone pismem) ………………………
…………………………………………………………………………………………………………
( wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia )
z dnia ………………………………… numer ……………………………………………………….
Załączam:
•
•
Aktualne zaświadczenie przynależności do Izby Samorządu Zawodowego.
Kopię uprawnień.
……………………………………………….
(podpis i data)
1)
– Niewłaściwe skreślić