Zmiana wzoru podpisu

*D18*
Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu Ubezpieczającego/Właściciela polisy
lub Ubezpieczonego polisa nr |
|
|
|
|
|
|
Proszę wypełnić drukowanymi literami.
1. UBEZPIECZAJĄCY/WŁAŚCICIEL POLISY
Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dokument tożsamości Seria/nr
Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line:
Tel. komórkowy
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne zarządzanie polisą przez Internet
(szczegóły na www.ingdostep.pl).
2. Ubezpieczony
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, że od dnia |
|
|
|
|
|
|
Wzór podpisu Ubezpieczającego
obowiązujący wzór mojego podpisu jest następujący:
Wzór podpisu Ubezpieczonego
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Ubezpieczyciel będzie akceptował jedynie takie moje oświadczenia woli, które będą potwierdzone podpisem zgodnym z powyższym wzorem.
UBEZPIECZAJĄCY/WŁAŚCICIEL POLISY
UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis
Podpis
Data
Data
Oświadczam, że podpis został złożony w mojej obecności:
KIEROWNIK ZESPOŁU
LUB DYREKTOR ODDZIAŁU
PRZEDSTAWICIEL
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
|
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
|
Nr Oddziału
Podpis
Podpis
Data
R15/08.11.2011 r.
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości