dane osobowe dziecka - Szkoła Podstawowa im. ks. Anastazego

Załącznik nr 4
do Regulaminu rekrutacji dzieci do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej
im. ks. Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach w roku szkolnym 2016/2017
WNIOSEK
O WCZEŚNIEJSZE PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. KS. ANASTAZEGO SADOWSKIEGO W LISICH JAMACH
w roku szkolnym 2016/2017
dotyczy uczniów zamieszkałych poza obwodem szkoły urodzonych w 2010 roku
Podstawa przyjęcia*:
Dziecko korzystało z wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2015/2016
Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno – pedagogicznej o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole
*Należy zaznaczyć „X” w odpowiednim okienku oraz dołączyć stosowne dokumenty potwierdzające podstawę przyjęcia::
- zaświadczenie dotyczące realizacji obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego lub
- opinię o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole podstawowej, wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno–pedagogiczną albo
niepubliczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, założoną zgodnie z art. 82 oraz zatrudniającą pracowników posiadających kwalifikacje
określone dla pracowników publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych.
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej
im. ks. Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach w roku szkolnym 2016/2017.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
(rok)
Miejsce urodzenia
(miesiąc)
(dzień)
Adres zameldowania dziecka
Miejscowość/ Ulica
Kod
Województwo
nr domu
Poczta
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania dziecka (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Miejscowość/ulica
nr domu
Kod
Poczta
Województwo
Powiat
Gmina
DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię matki/ prawnej opiekunki Nazwisko
Telefon / e-mail
Imię ojca/prawnego opiekuna
Telefon / e-mail
Nazwisko
Adres rodziców/prawnych opiekunów
Miejscowość/ulica
Kod
Województwo
nr domu
Poczta
Powiat
Gmina
DANE SZKOŁY OBWODOWEJ
Nazwa szkoły
Miejscowość/ Ulica
Kod
Województwo
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Powiat
Gmina
nr telefonu
INFORMACJE DODATKOWE o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na
funkcjonowanie dziecka w szkole (stan zdrowia, specyficzne potrzeby, opinia poradni
psychologiczno- pedagogicznej, zainteresowania, sytuacja rodzinna itp.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
DODATKOWE KRYTERIA REKRUTACJI
L. p.
1.
2.
3.
4.
5.
Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły
(zaznaczyć tak lub nie)
Adnotacje
komisji
rekrutacyjnej
Dziecko uczęszczało w poprzednim roku szkolnym do przedszkola na terenie Gminy Sierakowice
Tak
Nie
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do Szkoły Podstawowej im. ks.
Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach
Tak
Nie
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze
zm.)
Tak
Nie
W obwodzie szkoły, do której składany jest wniosek zamieszkują krewni dziecka, wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu należytej opieki
Tak
Nie
Co najmniej jeden z rodziców/opiekunów prawnych pracuje w
miejscowości należącej do Szkoły Podstawowej im. ks. Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach
Tak
Nie
DEKLARACJE, ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW
Zobowiązujemy się do przyprowadzania i
odbierania dziecka do i ze szkoły bezpośrednio
przed i po zakończeniu zajęć- osobiście lub przez
upoważnione obok osoby pełnoletnie.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność za
bezpieczeństwo odebranego dziecka, od
momentu jego odbioru przez wskazaną,
upoważnioną przez nas osobę.
Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w
zajęciach terenowych oraz wyjściach poza teren
szkoły w ramach realizowanego programu
dydaktyczno-wychowawczego szkoły.
Wyrażamy zgodę na publikowanie prac oraz
wizerunku naszego dziecka związanych z
działalnością szkolną np. gazetka szkolna, strona
internetowa.
Akceptujemy statut i regulaminy szkoły oraz
zobowiązujemy się do postępowania zgodnie z
ich ustaleniami.
1. ................................................................
2. ................................................................
 tak
 tak
 nie
 tak
 nie
 tak
Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego zeznania. Przyjmuję
do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Podstawową
im.ks. Anastazego Sadowskiego w Lisich Jamach. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182 ze zm.).
...........................................................
(miejscowość, data)
..............................................................................
...........................................................
(miejscowość, data)
..............................................................................
(podpis rodziców )
(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)