Załącznik nr 1 do zaproszenia FORMULARZ OFERTY

Zaù¹cznik nr 1 do zaproszenia
FORMULARZ
ZAMAWIAJ¥CY:
OFERTY
Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu
ul. Wiœniowieckiego 136, 33-300 Nowy S¹cz;
Nazwa (Firma) Wykonawcy:
………………………………………………………………………………….,
Adres siedziby:
……………………………………………………………………………………,
Adres do korespondencji:
……………………………………………………………………………………,
Tel. - .....................................................; fax - .....................................................;
E-mail: ..............................................................;
NIP - .................................................; REGON - .................................................;
Nawi¹zuj¹c do ogùoszonego przetargu nieograniczonego na wyùonienie
wykonawcy w zakresie œwiadczenia usùug ubezpieczenia mienia od wszelkich
zdarzeñ losowych, ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego od uszkodzeñ,
ubezpieczenie odpowiedzialnoœci cywilnej, ubezpieczeñ komunikacyjnych oraz
ubezpieczenie maszyn i urz¹dzeñ budowlanych w odniesieniu od jednej do
czterech zadañ zamówienia, dla Powiatowego Zarz¹du Dróg w Nowym S¹czu,
skùadamy poni¿sz¹ ofertê:
1)
a)
oferujemy wykonanie:
caùoœci zadania nr 1 przedmiotu zamówienia za ù¹czn¹ kwotê brutto
…………….……*,
(sùownie: …......................…............................................................................................. *),
Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony
jest oznaczone znakiem X z prawej strony):
Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe
Element I – Ubezpieczenie mienia
1. Klauzula wypùaty odszkodowania
2. Klauzula szkody na skutek awarii, uszkodzeñ wewnêtrznych
oraz niefachowej obsùugi maszyn i urz¹dzeñ
3. Klauzula terroryzmu
4. Klauzula dodatkowych kosztów
Element II – Ubezpieczenie sprzêtu elektronicznego
1. Klauzula wypùaty odszkodowania
2. Klauzula terroryzmu
Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie
Stawka roczna
Czêœã 1 przedmioty zamówienia Element I
a. Budynki i budowle,
b. Maszyny, urz¹dzenia, wyposa¿enie;
c. Úrodki obrotowe;
Czêœã 1 przedmioty zamówienia Element II
a. Sprzêt elektroniczny stacjonarny i przenoœny
zakupiony po 01.07.2011 r.
b. Sprzêt elektroniczny przenoœny;
c. Dane i koszty odtworzenia danych;
d. Wartoœci prawne i niematerialne, w tym
oprogramowanie;
e. Elektroniczne elementy aktywnych przejϋ
b)
caùoœci zadania nr 2
przedmiotu
zamówienia
za
ù¹czn¹
kwotê
brutto
………………….*,
(sùownie: …......................…............................................................................................. *),
Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony
jest oznaczone znakiem X z prawej strony):
Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe
1. Klauzula wznowienia limitów po szkodzie
2.Klauzula czystych strat finansowych
3.Suma gwarancyjna 2.000.000 zù
c)
caùoœci zadania nr 3
przedmiotu
zamówienia
za
ù¹czn¹
kwotê
brutto
………………….*,
(sùownie: ….....................…............................................................................................. *),
Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe
Ubezpieczenie AC
1. Klauzula uproszczonej likwidacji szkód
2. Klauzula wypùaty odszkodowania za szkody w ogumieniu
3.Klauzula wypùaty odszkodowania za szkody w wyniku
przemieszczenia siê towaru w czêœci ùadunkowej
II. Ubezpieczenie Assistance
1.Rozszerzenie zakresu terytorialnego
2.Klauzula ochrony bez limitu kilometrów
I.
Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie
AC pojazdów (stawka dla ka¿dego rodzaju pojazdu)
OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (skùadka
jednostkowa dla ka¿dego rodzaju pojazdu)
NNW komunikacyjne (skùadka za 1 miejsce w pojeêdzie)
Assistance komunikacyjne (skùadka jednostkowa dla
ka¿dego rodzaju pojazdu)
d)
caùoœci zadania nr 4
przedmiotu
zamówienia
za
ù¹czn¹
kwotê
brutto
………….……….*,
(sùownie : …......................…............................................................................................ *),
Uwzglêdniaj¹c wù¹czenie nastêpuj¹cych ryzyk fakultatywnych (ryzyko wù¹czone do ochrony
jest oznaczone znakiem X z prawej strony):
Ryzyka, rozszerzenia i klauzule dodatkowe
1. Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o ryzyko kradzie¿y
prostej
2. Szkody materialne powstaùe wskutek przepiêcia
bezpoœredniego i poœredniego
3. Szkody powstaùe w maszynach elektrycznych na skutek
niewùaœciwego dziaùania pr¹du elektrycznego;
Stawki i skùadki ubezpieczeniowe uwzglêdnione w cenie
Stawka roczna
Stawka dla ka¿dej maszyny i sprzêtu budowlanego
(uœredniona dla ka¿dej maszyny)
Jednoczeœnie oœwiadczamy, ¿e:
1.
zawarte w zaproszeniu szczegóùowe warunki, w tym opis przedmiotu zamówienia, wzór umowy zostaùy przez
nas zaakceptowane i zobowi¹zujemy siê w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy¿ej
wymienionych warunkach,
2.
oferujemy termin realizacji zamówienia do 12 miesiêcy liczonych od dnia udzielenia zamówienia,
3.
oœwiadczamy, ¿e speùniamy warunki udziaùu w postêpowaniu okreœlone w zaproszeniu oraz ¿e zapoznaliœmy
siê z zaproszeniem i uznajemy siê za zwi¹zanych okreœlonymi w niej warunkami i zasadami postêpowania
oraz zawartymi w niej istotnymi warunkami umowy,
4.
oœwiadczamy, ¿e uwa¿amy siê za zwi¹zanych niniejsz¹ ofert¹ na czas wskazany w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia, tj. 30 dni od daty jej otwarcia,
5.
Oœwiadczamy, ¿e niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ____ do ____ informacje stanowi¹ce tajemnicê
przedsiêbiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
6.
Oœwiadczamy, i¿ przewidujemy/nie przewidujemy** powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia
w czêœci ……………. .
7.
upowa¿nionymi do reprezentowania naszej firmy s¹ nastêpuj¹ce osoby:
Imiê i Nazwisko
Wzór podpisu
.................................................................
........................................
.................................................................
........................................
8. upowa¿nienie dla powy¿ej wskazanych osób wynika z nastêpuj¹cego (ych) dokumentu(ów)
…………………………………………………………………...........................……które doù¹czamy do oferty.
9. zaù¹cznikami do niniejszej oferty s¹:
1.
………………………………………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………………………………….…
3.
………………………………………………………………………………………….
4.
……………………………………………………………………………………….…
5.
………………………………………………………………………………………….
10. oferta liczy ........................* kolejno ponumerowanych kart,
Uwaga! Miejsca puste w tabelach i/lub wykropkowane i/lub oznaczone * we wzorze formularza oferty
Wykonawca zobowi¹zany jest odpowiednio do ich treœci wypeùniã lub skreœliã.
Miejscowoϋ .................................................. dnia ........................................... 2016 roku.
........................................................................
(pieczêã i podpis osoby uprawnionej do
skùadania oœwiadczeñ woli w imieniu Wykonawcy)