Oświadczenie osoby fizycznej mającej stałe miejsce

Nr wniosku
Nr polisy
Oświadczenie osoby fizycznej mającej
stałe miejsce zamieszkania poza terytorium RP
w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego
Dane identyfikacyjne
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
Nr dokumentu
tożsamości
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
Kod kraju (w przypadku
przedstawienia paszportu)
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
Obywatelstwo
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod
pocztowy
_
Kraj
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że1)
jestem
nie jestem
osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.2)
Zaznaczyć właściwe.
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Tekst jednolity Dz.U. z 2010 r. Nr 46 poz. 276) ilekroć mowa o osobach zajmujących
eksponowane stanowisko polityczne rozumie się przez to osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych,
których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs
oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia
zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach,
b) będące małżonkami osób, o których mowa w lit. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodzice i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonkowie tych rodziców i dzieci lub osoby
pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi
do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
1)
2)
Podpisy
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego w związku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz
finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
Miejscowość
Dnia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43.
8e-243-08.2014