Formularz oferty

Pieczęć wykonawcy
miejscowość ................................... dnia .........................................
osoba upoważniona do kontaktu ze strony Wykonawcy …………………………………………………………..
e-mail: ..............................................................
tel. ....................................................................
fax ....................................................................
FORMULARZ OFERTY
Oznaczenie Wykonawcy: ......................................
NIP.....................................................**
REGON: ..............................................**
Adres: ................................................
Telefon:………………………………………..
Fax: …………………………………………….
e-mail: ...............................................
W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że firma spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1
ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)
Na podstawie otrzymanego ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY składam ofertę na realizację następującego
zamówienia:
Zabezpieczenie medyczne dwóch imprez rekreacyjnych, które odbędą się na obiektach Białołęckiego Ośrodka
Sportu przy ulicy Strumykowej 21 w Warszawie:
1) Turniej Dwójek Siatkarskich „Białołęka Cup”
Zakres zabezpieczenia medycznego: ratownik medyczny z torbą ratowniczą
Termin i miejsce wykonania usługi: sobota, 5 września 2015 r. w godzinach 11.00 - 18.00 (7 godz.), hala
sportowa Białołęckiego Ośrodka Sportu przy ulicy Strumykowej 21
2) Turniej Piłki Nożnej
Zakres zabezpieczenia medycznego: zespół wyjazdowy bez lekarza (karetka + dwie osoby uprawnione
do wykonywania medycznych czynności ratunkowych)
Termin i miejsce wykonania usług: sobota, 19 września 2015 r. w godzinach 10.00 - 18.00 (8 godz.),
boisko zewnętrzne Białołęckiego Ośrodka Sportu przy ulicy Strumykowej 21
Oświadczam, że zabezpieczenie medyczne określone powyżej spełnia minimalne wymagania określone
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2012 roku.
Oświadczam, że akceptuję wszystkie warunki umowy/zlecenia zgodnie z dołączonym do zaproszenia wzorem
umowy/zlecenia.
Termin realizacji umowy/zlecenia:
- sobota, 5 września 2015 r. w godzinach 11.00 - 18.00 (7 godz.),
- sobota, 19 września 2015 r. w godzinach 10.00 - 18.00 (8 godz.).
Warunki i termin płatności: zgodnie z warunkami opisanymi w dołączonym do zaproszenia wzorze
umowy/zlecenia.
Cena* brutto łącznie za całość dostawy/usługi/roboty budowlanej wynosi: ...........................................................
słownie: ....................................................................................................................................................................
w tym:
ratownik medyczny z torbą ratowniczą w wymiarze 7 godz., 7 godz. x ……………… zł brutto = ……………… zł brutto
Strona 1 z 2
zespół wyjazdowy bez lekarza (karetka + dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności
ratunkowych) w wymiarze 8 godz., 8 godz. x ……………… zł brutto = ……………… zł brutto
Załącznikiem do niniejszej oferty jest: ……………………………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wykonawca zobowiązuje się do podpisania umowy/zlecenia na warunkach określonych w dołączonym
przez Zamawiającego wzorze umowy/zlecenia.
…………..…………...................…………………………….
Pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych do
reprezentowania Wykonawcy
* Oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia, m.in. podatek VAT, koszt
transportu do siedziby Zamawiającego, ubezpieczenie oraz wszystkie inne niewymienione składniki.
** nie wymagane w przypadku osób prywatnych składających oferty
Strona 2 z 2