Wzór nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO

Wzór nr 2
(Wypełnia placówka)
DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU
………………………………………………………………………………………………………………………
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W ROKU SZKOLNYM 2014/2015
~NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI~
(Wypełnia rodzic/prawny opiekun. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
KOLEJNOŚC WYBRANYCH SZKÓŁ OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH
Lp.
1.
2.
3.
Pełna nazwa szkoły
DANE DZIECKA
Imiona i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
Adres zameldowania
DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW* DZIECKA
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numery telefonów kontaktowych
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numery telefonów kontaktowych
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „x”)
1.
Rodzeństwo kandydata uczęszcza i będzie uczęszczało do tej szkoły
załącznik: oświadczenie, że rodzeństwo uczęszcza i będzie uczęszczać do tej szkoły.
2.
Kandydat mieszka w pobliżu szkoły lub ma do niej łatwiejsze połącznie
komunikacyjne
załącznik: oświadczenie o miejscu zamieszkania lub dogodniejszym połączeniu komunikacyjnym.
3.
Szkoła lub jej otoczenie jest miejscem pracy przynajmniej jednego z rodziców
kandydata
załącznik: oświadczenie o miejscu zatrudnienia.
4.
Kandydat deklaruje
„Sikorzanka”
przynależność
do
Uczniowskiego
załącznik: złożenie deklaracji o włączeniu do UKS „Sikorzanka”.
Klubu
Sportowego
1.
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia na nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
ISTOTNE INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w szkole:
Informacje o stopniu samodzielności dziecka:
2.
Oświadczam, że:
1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z rekrutacją do szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami);
2) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku dziecka w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych promujących szkołę;
3) uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane
przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym i niezwłocznie
powiadomię dyrektora o zmianie danych zawartych w deklaracji;
4) wyrażam zgodę na okresowe skontrolowanie czystości dziecka przez wychowawcę lub
pielęgniarkę szkolną.
……………………………..
………………………………………………………...
(miejscowość, data)
(czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów)