Odległa obserwacja dzieci z chorobą refluksową przełyku Long

PRACE ORYGINALNE
Izabela JASTRZÊBSKA
Krzysztof FYDEREK
Odleg³a obserwacja dzieci z chorob¹
refluksow¹ prze³yku
Long-term observation of children with
gastro-esophageal reflux disease
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i ¯ywienia,
Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum
w Krakowie
Kierownik: Dr hab. med. Krzysztof Fyderek
Dodatkowe s³owa kluczowe:
choroba refluksowa prze³yku
kwaœny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy
24-godzinna pH-metria prze³yku
dzieci
Additional key words:
gastro-esophageal reflux disease
acid gastro-esophageal reflux
24-hour pH-monitoring
children
GERD
Adres do korespondencji:
Dr med. Izabela Jastrzêbska
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii
i ¯ywienia UJ CM
30-663 Kraków, ul. Wielicka 265
Tel.: 012 257 40 12, Fax: 012 658 10 88
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Wprowadzenie: Choroba refluksowa prze³yku (GERD) jest jednym z najczêstszych schorzeñ przewodu pokarmowego. O ile w populacji osób doros³ych znany jest fakt, ¿e GERD jest chorob¹ przewlek³¹, o tyle u dzieci jest ona
bardzo czêsto traktowana jako zaburzenie przemijaj¹ce. Cel pracy: Celem
badania by³a ocena przebiegu GERD
u dzieci. Materia³ i metody: Do badania w³¹czono 163 dzieci (44% dziewczynek i 56% ch³opców) z GERD rozpoznanym na podstawie obecnoœci
objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz dodatniego wyniku 24godzinnej pH-metrii prze³yku (fraction
time – fT >4,2%). Mediana wieku w momencie postawienia rozpoznania wynosi³a 4,5 roku. Po 3,5 roku od rozpoznania, pacjenci lub ich rodzice wype³niali ankietê, oceniaj¹c¹ wystêpowanie
objawów GERD: zgagi, odbijania, wymiotów, ulewania, niechêci do jedzenia, zaburzeñ po³ykania, bólów brzucha w nadbrzuszu. U 71 pacjentów
przeprowadzono tak¿e kontrolne badanie pH-metryczne. Pacjentów podzielono na 3 grupy wiekowe: grupa I
– poni¿ej 1 r.¿. (38 dzieci), grupa II –
miêdzy 1 a 4 r.¿. (35 dzieci) oraz grupa
III – powy¿ej 4 r.¿. (90 dzieci). Wyniki:
Ca³kowite ust¹pienie objawów GERD
ze strony przewodu pokarmowego
stwierdzono u 45% dzieci z grupy I, u
14,3% dzieci z grupy II oraz u 13,4%
dzieci z grupy III. Kontrolna pH-metria
prze³yku wykaza³a obecnoœæ kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego
u 38 dzieci (54%), w tym u czterech, u
których nie wystêpowa³y w momencie
kontroli ¿adne objawy GERD ze strony przewodu pokarmowego. Wnioski:
Prawdopodobieñstwo ca³kowitego
ust¹pienia objawów GERD u dzieci,
które ukoñczy³y 1 rok ¿ycia jest ma³e.
Dodatkowo, kwaœny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy mo¿e utrzymywaæ siê
nadal pomimo braku klinicznych objawów.
Introduction: Gastroesophageal
reflux disease (GERD) is frequent disorder of the gastro-intestinal tract. Although in adults GERD is regarded as
a chronic disease, in children it is often considered as a transient disorder.
Aim: To assess the natural history of
GERD in infants and children. Material
and methods: We enrolled 163 children
(44% girls and 56% boys) with GERD
diagnosed on the basis of esophageal
symptoms and positive result of 24hour pH-monitoring (fraction time - fT
>4.2%). The mean age at the time of
the diagnosis was 4.5 year. After 3.5
years from the diagnosis, the patients
or guardians filled in a custom-made
questionnaire evaluating GERD symptoms: heartburn, belching, vomiting,
regurgitations, feeding problems, dysphagia, epigastric pain. Control pHmonitoring was performed in 71 of the
patients. The patients were divided
into three age groups: group I – below
1 year of age (38 children), group II –
between 1 and 4 years of age (35 children) and group III – above 4 years of
age (90 children). Results: GERD
symptoms disappeared completely in
45%, 14.3% and 13.4% from group I, II
and III, respectively. In 38 (54%) patients the control pH-monitoring revealed pathologic acid reflux, including 4 children without any GERD symptoms. Conclusions: The study shows
that in children aged above 1 year
GERD symptoms are unlikely to subside completely. Moreover, acid gastroesophageal reflux may still be present,
despite the absence of the clinical
symptoms.
Wstêp
Choroba refluksowa prze³yku (GERD –
Gastroesophageal reflux disease) nale¿y do
najczêstszych schorzeñ przewodu pokarmowego zarówno u osób doros³ych jak i u dzie-
ci. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykaza³y,
¿e epizody zgagi wystêpuj¹ codziennie u
oko³o 10%, a co najmniej jeden raz w tygodniu u 20% doros³ych [1,2]. Z kolei, w wieku
61
pediatrycznym mamy do czynienia z dwoma postaciami refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, refluksem przejœciowym (tzw. fizjologicznym) zwanym regurgitacjami oraz refluksem patologicznym, który mo¿e prowadziæ do zahamowania przyrostu masy cia³a
dziecka, a tak¿e do rozwoju miejscowych
oraz pozaprze³ykowych powik³añ. Przejœciowy refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy wystêpuje bardzo czêsto u niemowl¹t. Szacuje siê,
¿e u oko³o 50% (41-67%) dzieci w wieku 34 miesiêcy obserwuje siê regurgitacje. Poniewa¿ refluks ustêpuje samoistnie wraz z
wiekiem, miêdzy 12 a 18 miesi¹cem ¿ycia
objawy GERD obserwuje siê ju¿ tylko u 5%
pacjentów [3,4]. Bardzo istotna jest natomiast obserwacja dzieci po ukoñczeniu
pierwszego roku ¿ycia, u których objawy
GERD nadal utrzymuj¹ siê lub stwierdzamy
je po raz pierwszy. Zagadnienie to jest tak
wa¿ne, poniewa¿ zauwa¿ono istnienie ci¹g³oœci miêdzy obecnoœci¹ GERD w dzieciñstwie i w wieku doros³ym. W pracy oceniaj¹cej doros³ych pacjentów z GERD wykazano, ¿e u 63% spoœród nich, objawy choroby
refluksowej prze³yku wystêpowa³y ju¿ w
dzieciñstwie [5]. Dodatkowo autorzy tej pracy sugeruj¹, ¿e u pacjentów, u których objawy GERD pojawi³y siê w dzieciñstwie, mo¿e
wyst¹piæ przejœciowy okres bezobjawowy, z
ponownym wyst¹pieniem dolegliwoœci w
wieku doros³ym. Ocena przebiegu choroby
refluksowej prze³yku u dzieci pod k¹tem
oceny ryzyka przewlek³ego jej utrzymywania siê jest szczególnie wa¿na ze wzglêdu
na znany ju¿ fakt, ¿e ryzyko odleg³ych powik³añ GERD, w³¹cznie z ryzykiem rozwoju
choroby nowotworowej prze³yku istotnie
wzrasta wraz z czasem trwania choroby [6].
Prace oceniaj¹ce naturalny przebieg
choroby refluksowej prze³yku u dzieci, które zosta³y do tej pory opublikowane s¹ bardzo nieliczne, a ponadto w niektórych z nich
rozpoznanie GERD zosta³o postawione wy³¹cznie na podstawie obecnoœci regurgitacji, które mog¹ byæ objawem fizjologicznego, przejœciowego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego [7].
Z tego wzglêdu, celem niniejszego badania by³a ocena przebiegu choroby refluksowej u dzieci, u których rozpoznanie GERD
postawiono na podstawie obecnoœci typowych objawów GERD ze strony przewodu
pokarmowego oraz dodatniego wyniku 24godzinnej pH-metrii prze³yku. Dodatkowym
celem by³o okreœlenie czêstoœci utrzymywania siê kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w kontrolnej pH-metrii prze³yku.
Materia³ i metodyka
Badanie o charakterze retrospektywno-prospektywnym rozpoczêto po uzyskaniu zgody Sta³ej Rektorskiej
Komisji Etycznej ds. Badañ Klinicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego (opinia nr KBET/447/
B/2003 z dnia 26 czerwca 2003).
Pacjenci
Retrospektywnie zidentyfikowano grupê pacjentów,
u których w latach 1990-2005 wykonywano 24-godzinne monitorowanie pH w prze³yku z powodu podejrzenia
patologicznego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego.
Szczegó³owej analizie poddano, zamieszczone w historiach choroby zapisy pH-metryczne wykonywane w momencie postawienia rozpoznania GERD. Kwaœny refluks
¿o³¹dkowo-prze³ykowy (fT>4,2%) rozpoznano u 386
dzieci. Wiek wszystkich pacjentów w momencie rozpoznania by³ poni¿ej 18 roku ¿ycia. Nastêpnie wys³ano do
62
tych pacjentów ankietê oceniaj¹c¹ obecnoœæ objawów
GERD, zarówno w przesz³oœci jak i w chwili wype³niania
ankiety. Uzyskano odpowiedŸ od 222 pacjentów spoœród
386 zakwalifikowanych do badania, co stanowi 57%.
Z badania wykluczono pacjentów z zaburzeniami
neurologicznymi, z anatomicznymi wadami przewodu pokarmowego, z innymi chorobami przewodu pokarmowego oraz z innymi chorobami, w przebiegu których mog¹
wystêpowaæ objawy ze strony przewodu pokarmowego,
takimi jak: migrena brzuszna, zaburzenia psychosomatyczne. Po uwzglêdnieniu kryteriów wy³¹czenia do dalszej analizy zakwalifikowano 200 pacjentów.
Sumarycznie, spoœród 200 pacjentów w³¹czonych
do badania, u 163 dzieci (81,5%) wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku GERD by³y objawy
ze strony przewodu pokarmowego. Mediana wieku przeprowadzenia badania ankietowego wynios³a 8,5 (4-14,5).
Czas, jaki up³yn¹³ od postawienia rozpoznania do
przeprowadzenia badania ankietowego waha³ siê od 6
miesiêcy do 13 lat. Mediana wynios³a 27,5 miesi¹ca,
dolny kwartyl 16 miesiêcy, a górny kwartyl 4 lata i 9 miesiêcy.
Nastêpnie poproszono pacjentów oraz ich opiekunów o wyra¿enie zgody na przeprowadzenie kontrolnej
24-godzinnej pH-metrii prze³yku. Zgodê tê uzyskano od
73 osób. Ostatecznie dalszej analizie poddano wyniki
71 pacjentów, gdy¿ u dwóch pacjentów nie uzyskano
pe³nego, 24-godzinnego zapisu pH-metrycznego.
Procedury
Ankieta
Ankieta u¿yta w niniejszym badaniu zosta³a specjalnie przygotowana w oparciu o dane z piœmiennictwa
oraz doœwiadczenia w³asne oœrodka. Na potrzebê stworzenia w³asnego kwestionariusza wp³yn¹³ fakt, ¿e ankiety oceniaj¹ce objawy GERD u dzieci, których przydatnoœæ by³a okreœlona i które by³y opublikowane w momencie rozpoczêcia badania, obejmowa³y jedynie niemowlêta [8,9]. W sierpniu 2005, czyli dopiero pod koniec przeprowadzania badania w³asnego, ukaza³a siê pierwsza
praca, w której oceniano kwestionariusz skierowany do
pacjentów z GERD w wieku miêdzy pierwszym a czwartym rokiem ¿ycia [10].
Ankieta u¿yta w badaniu w³asnym ocenia³a obecnoœæ 8 objawów GERD ze strony przewodu pokarmowego takich jak: zgaga, odbijania, wymioty, ulewania,
trudnoœci w karmieniu lub niechêæ do jedzenia, zaburzenia po³ykania lub bolesne po³ykanie, bóle brzucha zlokalizowane w nadbrzuszu oraz nieprzyjemny zapach z
ust. Objawy te praktycznie pokrywaj¹ siê z objawami ocenianymi w ankiecie przygotowanej przez Deal [10].
W przypadku pacjentów w wieku poni¿ej 12 roku
¿ycia odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie udzielali rodzice lub opiekunowie, w oparciu o dolegliwoœci
zg³aszane przez ich dzieci. W przypadku pacjentów w
wieku powy¿ej 12 roku ¿ycia odpowiedzi udzielali pacjenci oraz ich rodzice lub opiekunowie.
W celu weryfikacji danych uzyskanych w badaniu
ankietowym, porównywano otrzymane odpowiedzi z informacjami zawartymi w historii choroby oraz w karcie
ambulatoryjnej pacjenta. Dotyczy³o to w szczególnoœci
odpowiedzi na pytania dotycz¹ce objawów wystêpuj¹cych w przesz³oœci.
Kontrolna 24 godzinna pH-metria prze³yku
Badanie pH-metryczne wykonywane by³o przy u¿yciu jednokana³owej elektrody antymonowej, wprowadzanej do prze³yku przez nos, która by³a po³¹czona z aparatem rejestruj¹cym (Digitrapper Mk III lub Digitrapper MK
400 firmy Medtronic). Przed wykonaniem badania elektrodê antymonow¹ oraz elektrodê referencyjn¹ kalibrowano przy u¿yciu buforów o pH 1,0 i 7,0. Po za³o¿eniu
sondy kontrolowano po³o¿enie koñcówki elektrody pHmetrycznej za pomoc¹ badania radiologicznego klatki
piersiowej w projekcji przednio-tylnej i umieszczano sondê tak, aby czujnik znajdowa³ siê na wysokoœci 3 krêgu
nad przepon¹, co odpowiada³o 5 cm powy¿ej górnego
brzegu LES. Nastêpnie na skórze przedniej powierzchni klatki piersiowej umieszczano elektrodê referencyjn¹.
W trakcie trwania badania pacjent lub jego rodzice
prowadzili kartê obserwacji, na której zapisywali czas
trwania posi³ków oraz czas przebywania pacjenta w pozycji le¿¹cej.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Zgodnie z ogólnie obowi¹zuj¹cymi zasadami, w 24godzinnym zapisie pH-metrycznym jako epizod zarzucania kwaœnej treœci ¿o³¹dkowej do prze³yku, uznaje siê
spadek wartoœci pH w prze³yku poni¿ej 4,0 [11]. Zarejestrowane dane by³y nastêpnie analizowane przy u¿yciu
programu komputerowego EsopHogram wersji 5,70 oraz
programu PolygramNet firmy Medtronic. Zarówno w
wyjœciowym jak i w kontrolnym zapisie pH-metrycznym
oceniano nastêpuj¹ce parametry: liczbê epizodów refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, liczbê epizodów refluksu
¿o³¹dkowo-prze³ykowego trwaj¹cych ponad 5 minut, czas
trwania najd³u¿szego epizodu refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, ca³kowity czas z pH<4,0, odsetek czasu z
pH<4,0 (fT=fraction time, czyli tzw. indeks refluksowy).
W celu oceny stopnia nasilenia refluksu pos³u¿ono siê
powszechnie akceptowan¹ i uznawan¹ skal¹ DeMeestera i Johnsona [12].
Analiza statystyczna
Wyniki badania przedstawiono jako mediana wraz
z rozstêpem miêdzy kwartylowym. Do oceny normalnoœci rozk³adu ocenianych zmiennych stosowano Test Ko³mogorowa-Smirnowa. W analizie statystycznej u¿yto testów: U Manna-Whitneya, Wilcoxona, c2 oraz korelacji
Spearmana do oceny wspó³zale¿noœci dwóch zmiennych
(Statistica for Windows wersja 7.0 PL). Za poziom istotnoœci statystycznej przyjêto wartoœæ p<0,05.
Wyniki
Na podstawie czasu przeprowadzenia
pierwszej pH-metrii podzielono badan¹ populacjê (163 dzieci) na 3 grupy wiekowe:
grupa I – poni¿ej 1 roku ¿ycia (38 dzieci),
grupa II – miêdzy 1 a 4 rokiem ¿ycia (35
dzieci) oraz grupa III – powy¿ej 4 roku ¿ycia
(90 dzieci).
Ca³kowite ust¹pienie objawów stwierdzono u 17 spoœród 38 pacjentów (45%) z
grupy I (poni¿ej 1 roku ¿ycia). Mediana wieku ust¹pienia objawów wynios³a 8 (7-12)
miesiêcy.
Oceniano czy czêstoœæ wystêpowania
poszczególnych objawów GERD ze strony
przewodu pokarmowego w grupie pacjentów, u których objawy ust¹pi³y (17 osób) ró¿ni siê w porównaniu z grup¹ pacjentów, u
których objawy GERD s¹ nadal obecne (21
osób). Otrzymane wyniki przedstawia tabela I.
Stwierdzono, ¿e w grupie pacjentów, u
których objawy GERD nie ust¹pi³y, znamiennie czêœciej wystêpowa³a w wieku poni¿ej 1
roku ¿ycia niechêæ do jedzenia lub trudnoœci w karmieniu.
Prawdopodobieñstwo stwierdzenia niechêci do jedzenia lub trudnoœci w karmieniu
w wieku poni¿ej 1 roku ¿ycia by³o 8,9 razy
wy¿sze w grupie pacjentów, u których objawy GERD nie ust¹pi³y, w porównaniu z grup¹, u której refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy
by³ zaburzeniem przejœciowym. Obliczony
iloraz szans wyniós³ OR =8,9. Nie wykazano natomiast zale¿noœci miêdzy wynikiem
wyjœciowego badania pH-metrycznego a
ust¹pieniem lub utrzymywaniem siê objawów GERD (p>0,4).
W grupie II (miêdzy 1 a 4 rokiem ¿ycia –
35 dzieci) ca³kowite ust¹pienie objawów
odnotowano u 5 pacjentów, co stanowi
14,3%. Mediana wieku ust¹pienia objawów
wynios³a 36 (24-42) miesiêcy.
Analogicznie jak w przypadku dzieci w
wieku poni¿ej 1 roku ¿ycia wyniki wyjœciowego badania pH-metrycznego nie ró¿ni³y
siê miêdzy grup¹ dzieci, u których objawy
GERD ca³kowicie ust¹pi³y oraz dzieci, u których utrzymywa³ siê co najmniej jeden spo-
I. Jastrzêbska i K. Fyderek
Tabela I
Ocena zale¿noœci miêdzy utrzymywaniem siê objawów GERD w momencie przeprowadzania badania
ankietowego a wystêpowaniem poszczególnych objawów u pacjentów w wieku poni¿ej 1 roku ¿ycia. (n=38).
The relationship between the presence of GERD clinical symptoms at the time of the questionnaire and the symptoms
present at the time of the diagnosis in patients below 1 year of age (n=38).
Objaw y GERD w m om encie przeprow adzania
Objaw y GERD w m om encie postaw ienia
badania ankietow ego
p
rozpoznania
obecne
brak
obecne
10
9
brak
11
8
obecne
16
14
brak
5
3
obecne
20
16
brak
1
1
obecne
11
1
brak
10
16
obecne
3
1
brak
18
16
Bóle brzucha w
nadbrzuszu
obecne
1
2
brak
20
15
Nieprzy jem ny zapach
z ust
obecne
1
3
brak
20
14
Odbijania
Wy m ioty
Ulew ania
Niechêæ do jedzenia
Zaburzenia po³y kania
1,0
0,950
0,564
0,007
0,758
0,849
0,450
Tabela II
Zale¿noœæ miêdzy liczb¹ objawów GERD ze strony przewodu pokarmowego a stwierdzeniem kwaœnego
refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w kontrolnej pH-metrii prze³yku (n=71).
The relationship between the number of gastro-intestinal GERD symptoms and acid gastro-esophageal reflux present
in the control pH-monitoring (n=71).
Liczba objaw ów ze strony przew odu
pokarm ow ego w m om encie badania
ankietow ego
Liczba pacjentów, u który ch w y nik kontrolnej
pH-m etrii prze³y ku spe³nia³ poni¿sze kry teria
Sum ary cznie
0
6
4
10
1
3
5
8
2
5
8
13
3
8
7
15
4
5
2
7
5
1
9
10
6
3
2
5
7
2
1
3
8
0
0
0
Sum ary cznie
33
38
71
œród ocenianych objawów (p>0,3). Nie
stwierdzono tak¿e ró¿nicy w czêstoœci wystêpowania poszczególnych objawów
GERD ze strony przewodu pokarmowego
w grupie pacjentów, u których objawy ust¹pi³y, w porównaniu z grup¹ pacjentów, u których objawy GERD by³y nadal obecne
(p>0,6). Jednak¿e liczebnoœæ badanych
grup by³a ma³a.
W grupie III (powy¿ej 4 roku ¿ycia – 90
dzieci) ca³kowite ust¹pienie objawów zg³osi³o 12 pacjentów, co stanowi 13,4%. Mediana wieku ust¹pienia objawów wynios³a
13 (10-18) lat.
Podobnie jak w przypadku grupy II nie
wykazano, aby wyniki wyjœciowego badania pH-metrycznego (p>0,5) oraz czêstoœæ
wystêpowania poszczególnych objawów
GERD ze strony przewodu pokarmowego
(p>0,5) ró¿ni³y siê miêdzy grup¹ dzieci, u
których objawy GERD ca³kowicie ust¹pi³y
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
oraz dzieci, u których utrzymuje siê co najmniej jeden spoœród ocenianych objawów.
Z kolei, kontrolne 24-godzinne monitorowanie pH w prze³yku wykonywane po
okresie czasu œrednio wynosz¹cym 3 lata i
4 miesi¹ce (± 2, roku, zakres od 8 miesiêcy
do 11 lat i 9 miesiêcy) od dnia wykonania
pierwszej pH-metrii wykaza³o obecnoœæ
kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego (fT >4,2%) u 38 pacjentów, co stanowi³o
54% badanej grupy.
Oceniano czy istnieje zale¿noœæ miêdzy
wynikiem kontrolnej pH-metrii prze³yku a
liczb¹ objawów GERD ze strony przewodu
pokarmowego zg³aszanych w momencie
przeprowadzania badania ankietowego.
Rozk³ad liczbowy poszczególnych grup
przedstawia tabela II.
Nie wykazano statystycznie istotnej ró¿nicy w liczbie objawów miêdzy pacjentami,
u których kontrolna pH-metria prze³yku wy-
kaza³a obecnoœæ kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, a pacjentami, u których
wynik kontrolnej pH-metrii prze³yku by³ ujemny (p=0,747).
Analizie poddano tak¿e czêstoœæ wystêpowania poszczególnych objawów GERD
ze strony przewodu pokarmowego w zale¿noœci od wyniku kontrolnego badania pHmetrycznego prze³yku.
Stwierdzono, ¿e w przypadku obecnoœci u pacjenta bólu brzucha zlokalizowanego w nadbrzuszu szansa stwierdzenia kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w
badaniu pH-metrycznym wzrasta ponad 3
krotnie.
Dyskusja
Ocena przebiegu choroby refluksowej
prze³yku przeprowadzona w badaniu w³asnym wykaza³a istotne ró¿nice w zale¿noœci od wieku pacjenta. W przypadku dzieci,
u których rozpoznanie GERD zosta³o postawione poni¿ej 1 roku ¿ycia ca³kowite ust¹pienie objawów stwierdza siê w 45%. Natomiast zarówno w przypadku pacjentów w
wieku miêdzy 1 a 4 rokiem ¿ycia jak i w przypadku pacjentów w wieku powy¿ej 4 roku
¿ycia ca³kowite ust¹pienie objawów obserwuje siê jedynie u 13-14% dzieci.
Dane z piœmiennictwa ró¿ni¹ siê nieco
od obserwacji w³asnych, lecz ró¿nice te w
du¿ej mierze wynikaj¹ z zastosowania w
tych pracach innych metod diagnostycznych
potwierdzaj¹cych rozpoznanie GERD. W jedynym jak dot¹d opublikowanym badaniu,
oceniaj¹cym przebieg choroby refluksowej
prze³yku u dzieci poni¿ej 12 miesi¹ca ¿ycia
ca³kowite ust¹pienie klinicznych objawów
GERD stwierdzono u 81% spoœród nich [7],
podczas gdy w badaniu w³asnym odsetek
ten wyniós³ 45%. Rozbie¿noœæ ta wynika
zapewne z tego, ¿e w badaniu w³asnym kryterium rozpoznania GERD by³ dodatni wynik 24-godzinnej pH-metrii prze³yku, natomiast w cytowanym wy¿ej badaniu rozpoznanie GERD by³o postawione na podstawie objawów klinicznych popartych w przewa¿aj¹cej wiêkszoœci przypadków (90%
pacjentów) wynikiem badania radiologicznego prze³yku z kontrastem. Dodatkowo, u
pozosta³ych pacjentów nie wykonywano
¿adnych badañ ze wzglêdu, jak to okreœlili
sami autorzy: na ³agodn¹ naturê objawów
lub dobr¹ odpowiedŸ na zastosowane leczenie [7]. W zwi¹zku z tym, u znacznej czêœci
pacjentów w³¹czonych do tego badania refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy by³ najprawdopodobniej refluksem przejœciowym i dlatego stwierdzono ust¹pienie objawów w tak
wysokim procencie przypadków.
Opublikowano natomiast kilka prac oceniaj¹cych przebieg choroby refluksowej
prze³yku u dzieci powy¿ej 1 roku ¿ycia. Dane
uzyskane w badaniu w³asnym s¹ zbli¿one
do wyników uzyskanych przez innych autorów. El-Serag ocenia³ wystêpowanie takich
objawów jak zgaga i kwaœne odbijania u
pacjentów z chorob¹ refluksow¹ prze³yku,
potwierdzon¹ badaniem endoskopowym
górnego odcinka przewodu pokarmowego
[13]. Pomimo zastosowania do oceny GERD
innej metody diagnostycznej ni¿ w badaniu
w³asnym, w cytowanym badaniu zaobserwowano ust¹pienie obserwowanych dolegliwoœci u 12% pacjentów, co jest bardzo
63
zbli¿one do obserwacji w³asnych (13,4%).
Z kolei Treem i wsp. objêli analiz¹ 32 dzieci
z chorob¹ refluksow¹ prze³yku potwierdzon¹ badaniem pH-metrycznym [14]. Ca³kowite ust¹pienie objawów odnotowali u 6 dzieci, co stanowi 19% badanej grupy, jednak¿e liczebnoœæ badanej grupy by³a niewielka
st¹d procentowa ocena mo¿e nie byæ dok³adna.
Wyniki uzyskane w badaniu w³asnym s¹
równie¿ bardzo zbli¿one do danych obserwowanych u pacjentów doros³ych [15].
Schindlbeck i wsp. oceniali 117 pacjentów
z typowymi objawami GERD pod postaci¹
zgagi oraz/lub kwaœnych odbijañ, u których
wyjœciowa 24-godzinna pH-metria prze³yku
wykaza³a kwaœny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy. Po okresie obserwacji wynosz¹cym
œrednio 41 miesiêcy, ca³kowite ust¹pienie
objawów odnotowano u 13 (11%) pacjentów.
Bior¹c pod uwagê czêstoœæ stwierdzania kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w kontrolnym badaniu pH-metrycznym
nale¿y zauwa¿yæ, ¿e do tej pory opublikowano zaledwie jedn¹ pracê oceniaj¹c¹ naturalny przebieg choroby refluksowej prze³yku, w której wykonywano powtórn¹ pHmetriê prze³yku u 41 osób leczonych zachowawczo po œrednim czasie 19,5 roku (zakres 17,1-22 lat). Badanie to obejmowa³o
jednak populacjê osób doros³ych [16]. W
porównaniu z badaniem w³asnym, w którym
u 54% w badaniu kontrolnym wykazano
obecnoœæ kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowoprze³ykowego, procent chorych z dodatnim
wynikiem kontrolnej pH-metrii w badaniu
Isolauri by³ ni¿szy (41%) [16]. W obu pracach kryterium rozpoznawania kwaœnego
refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego w pHmetrii, by³o identyczne (fT>4,2%). Obserwowana ró¿nica byæ mo¿e wynika³a z ma³ej liczebnoœci grupy fiñskiej – 41 osób, u których przeprowadzono badanie kontrolne.
Nale¿y tak¿e zauwa¿yæ, ¿e okres czasu
miêdzy wyjœciowym i kontrolnym badaniem
pH-metrycznym by³ w pracy Isolauri i wsp.
istotnie d³u¿szy ni¿ w pracy w³asnej (19,5
vs. 3,3 roku).
Warto odnotowaæ, ¿e grupa pacjentów,
u których w badaniu w³asnym stwierdzono
w kontrolnej pH-metrii kwaœny refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy nie ró¿ni³a siê pod
64
wzglêdem liczby zg³aszanych objawów od
grupy pacjentów z ujemnym wynikiem kontrolnego monitorowania pH w prze³yku. Istotne jest te¿ to, ¿e u 4 spoœród 10 dzieci, u
których nie wystêpowa³y typowe objawy
GERD ze strony przewodu pokarmowego,
kontrolna pH-metria prze³yku wykaza³a
obecnoœæ kwaœnego refluksu ¿o³¹dkowoprze³ykowego.
Obserwacje uzyskane w innych badaniach potwierdzaj¹, ¿e refluks ¿o³¹dkowoprze³ykowy zdiagnozowany w przesz³oœci
mo¿e utrzymywaæ siê nadal, mimo braku
objawów klinicznych [17]. NajgroŸniejsze
jest to, ¿e ryzyko odleg³ych powik³añ utrzymuje siê, pomimo braku klinicznych objawów GERD. W badaniu Isolauri, po œrednim okresie obserwacji wynosz¹cym 19,5
roku stwierdzono pojawienie siê prze³yku
Barrett`a u 6 osób, spoœród 45, u których
przeprowadzono kontroln¹ endoskopiê [16].
Równoczeœnie u wiêkszoœci pacjentów objawy kliniczne GERD by³y s³abiej nasilone i
jedynie po³owa pacjentów przyjmowa³a okresowo leki zobojêtniaj¹ce. Autorzy tej pracy
sugeruj¹, ¿e byæ mo¿e wraz z czasem trwania choroby refluksowej prze³yku zwiêksza
siê miejscowa tolerancja prze³yku na dzia³anie czynników uszkadzaj¹cych, a tak¿e zmienia siê subiektywne odczuwanie bodŸców.
Wnioski
1. Szansa ust¹pienia objawów GERD w
przypadku rozpoznania tej choroby w wieku poni¿ej 1 roku ¿ycia wynosi oko³o 50%.
Natomiast w przypadku dzieci, które ukoñczy³y 1 rok ¿ycia szansa na ca³kowite ust¹pienie objawów GERD jest ma³a.
2. Niezale¿nie od obecnoœci czy braku
klinicznych objawów GERD kwaœny refluks
¿o³¹dkowo-prze³ykowy utrzymuje siê nadal
u ponad po³owy pacjentów z GERD rozpoznanym w przesz³oœci na podstawie 24-godzinnej pH-metrii prze³yku.
Piœmiennictwo
1. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al.: Prevalence
and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A
population based study in Olmsed Country, Minnesota. Gastroenterology 1997, 112, 1448.
2. Spechler S.J.: Epidemiology and natural history of
gastroespohageal reflux disease. Digestion 1992, 51
(Suppl. 1), 24.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
3. Martin A.J., Pratt N., Kennedy J.D. et al.: Natural
history and familiar relationships of infant spilling to
9 years of age. Pediatrics 2002, 109, 1061.
4. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M., Christoffel
K.K.: Prevalence of symptomes of gastroesophageal
reflux during infancy. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.
1997, 151, 569.
5. Waring J.P., Feiler M.J., Hunter J.G. et al.: Childhood gastroesophageal reflux symptoms in adult
patients. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002, 35,
334.
6. Lagergren J., Bergstrom R., Lindgren A., Nyren
O.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk
factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J.
Med. 1999, 340, 825.
7. Shepherd R.W., Wren J., Evans S. et al.: Gastroesophageal reflux in children. Clinical profile, course
and outcome with active therapy in 126 cases. Clin.
Pediatr. 1987, 26, 55.
8. Orenstein S.R., Cohn J.F., Shalaby T.M., Kartan
R.: Reliability of an infant gastroesophageal reflux
questionnaire. Clin. Pediatr. 1993, 32, 472.
9. Orenstein S.R., Shalaby T.M., Cohn J.F.: Reflux
symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity
of the infant gastroesophageal reflux questionnaire.
Clin. Pediatr. 1996, 35, 607.
10. Deal L., Gold B.D., Gremse D.A. et al.: Age-specific questionnaires distinguish GERD symptom frequency and severity in infants and young children:
development and initial validation. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2005, 41, 178.
11. Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et al.: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Recommendations of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology and nutrition. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2001, 32 (Suppl. 2), 1.
12. Johnson L.F., DeMeester T.R.: Development of 24hour intraesophageal pH- monitoring composit scoring system. J. Clin. Gastroenterol. 1986, 8, 52.
13. El-Serag H., Gilger M., Carter J. et al.: Childhood
GERD is a risk factor for GERD in adolescents and
young adults. Am. J. Gastroenterol. 2004, 99, 806.
14. Treem W.R., Davi P.M., Hyam J.S.: Gastroesophageal reflux in the older child: presentation,
response to treatment and long-term follow-up. Clin.
Pediatr. 1991, 30, 435.
15. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G.
et al.: Three year follow up of patients with
gastrooesophageal reflux disease. Gut 1992, 33,
1016.
16. Isolauri J., Luostarinen M., Isolauri E. et al.: Natural course of gastroesophageal reflux disease: 1722 year follow-up of 60 patients. Am. J. Gastroenterol.
1997, 92, 37.
17. Orenstein S.R., Shalaby T.M., Kelsey S.F., Frankel
E.: Natural history of infant reflux esophagitis: symptoms and morphometric histology during one year
without pharmacotherapy. Am. J. Gastroenterol.
2006, 101, 628.
I. Jastrzêbska i K. Fyderek