docbadanie GTG - Laboratorium Diagnostyki Hematologicznej
download 
Reklamacja Transkrypt
badanie GTG - Laboratorium Diagnostyki Hematologicznej
SK Przemienienia Paoskiego F-SZ.2-106 Wydanie 1/2011-06-01 SK Przemienienia Paoskiego F-SZ.2-106 Wydanie 1/2011-06-01 ……………………................ Pieczątka jednostki kierującej ……………………................ Pieczątka jednostki kierującej SKIEROWANIE DO PRACOWNI CYTOGENETYKI NA BADANIE GTG SKIEROWANIE DO PRACOWNI CYTOGENETYKI NA BADANIE GTG LABORATORIUM DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ LABORATORIUM DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ IMIĘ I NAZWISKO ………………………………….................................................................... IMIĘ I NAZWISKO ………………………………….................................................................... PŁEĆ PESEL LA K PŁEĆ PESEL M K M ROZPOZNANIE KLINICZNE ROZPOZNANIE KLINICZNE …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. ICD-10…………………………………………………………………………… ICD-10…………………………………………………………………………… MATERIAŁ*: MATERIAŁ*: BADANIE*: krew pierwsze szpik materiał z biopsji węzła chłonnego kolejne CZY PACJENT BYŁ LECZONY?* tak nie BADANIE*: krew pierwsze szpik materiał z biopsji węzła chłonnego kolejne CZY PACJENT BYŁ LECZONY?* tak nie STOSOWANE LECZENIE……………………………………………………………………… STOSOWANE LECZENIE……………………………………………………………………… LEUKOCYTOZA………………………………………………………………………………… LEUKOCYTOZA………………………………………………………………………………… PRZESZCZEP KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH PRZESZCZEP KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH tak nie RODZAJ ZLECANEGO BADANIA: CYTOGENETYKA KLASYCZNA (GTG) nie RODZAJ ZLECANEGO BADANIA: CYTOGENETYKA KLASYCZNA (GTG) *zaznaczyć właściwe *zaznaczyć właściwe WYPEŁNIA LABORATORIUM Uwagi: ………………………………………………………… materiał pobrany prawidłowo/ nieprawidłowo WYPEŁNIA LABORATORIUM Uwagi: ………………………………………………………… materiał pobrany prawidłowo/ nieprawidłowo Data ………………….. godzina ……………………… tak Data Podpis i pieczątka lekarza ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Strona 1 z 1 Data ………………….. godzina ……………………… Data Podpis i pieczątka lekarza ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Strona 1 z 1
