Pobierz

Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej
str. 1 z 1
Rok akademicki 2009/2010
WSNS
I. DANE STUDENTA
Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami)
Imię
Nr indeksu
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zamieszkania w czasie studiów
Kierunek studiów
Adres a-mailowy
Tryb studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne)
Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego
II. WNIOSEK do Komisji Stypendialnej WSNS
o przyznanie STYPENDIUM specjalnego
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH na rok akad. 2009/2010
III. UZASADNIENIE wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych:
1. Orzeczony stopień niepełnosprawności: 1
……………………………………………………………………………………….
2. Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności: 2
……………………………………………………………………………………….
3. Załączone dokumenty potwierdzające posiadany stopień niepełnosprawności (nazwa dokumentu,
nazwa organu wydającego dokument, data jego wystawienia):
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Inne informacje:
…………………………………………………….
data i podpis studenta
1
2
Zgodnie z posiadanym dokumentem proszę określić stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany lub znaczny
Trwały czy okresowy; jeśli orzeczenie ma charakter okresowy -, proszę wpisać datę jego waŜności.