G - Słupsk

WK-5
I Dane właściciela
Słupsk, dnia .........................
...............................................................................................
nazwisko, imię lub nazwa właściciela
...............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Komunikacji
..........................................................
miejscowość
****
PESEL*
PESEL1
II Dane współwłaściciela
III Dane współwłaściciela
...............................................................................................
nazwisko, imię lub nazwa współwłaściciela
...............................................................................................
nazwisko, imię lub nazwa współwłaściciela
...............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu
...............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
..........................................................
miejscowość
****
PESEL*
PESEL1
Wnoszę o
kod pocztowy
..........................................................
miejscowość
****
PESEL*
PESEL1
rejestrację,
wyrejestrowanie,
czasową rejestrację w celu .................................................................................... , pojazdu:
marka i model ...............................................................................................................................................
nr VIN (nadwozia, podwozia, ramy)
dotychczasowy numer rejestracyjny
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1 ......................................................................................................................................................................
2 ......................................................................................................................................................................
3 ......................................................................................................................................................................
4 ......................................................................................................................................................................
5 ......................................................................................................................................................................
6 ......................................................................................................................................................................
7 ......................................................................................................................................................................
8 ......................................................................................................................................................................
9 ......................................................................................................................................................................
10 ....................................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku:
**
G
...................................................
podpis właściciela
* w przypadku gdy właścicielem jest przedsiębiorca należy podać nr REGON
** wypełnia właściciel pojazdu, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych
strona 1 z 2
Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3; www.slupsk.pl
Wydział Komunikacji – sekretariat tel./fax. (59) 842-36-38; [email protected]
Referat Rejestracji Pojazdów: (59) 84-88-423, 84-88-374, 84-88-378
WK-5
UWAGA - STRONĘ 2 NALEŻY UZUPEŁNIĆ W OBECNOŚCI URZĘDNIKA
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej, wynikającej z treści art. 233 §1 Kodeksu Karnego „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” - oświadczam:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.............................................................
..........................................................
podpis osoby przyjmującej oświadczenie
podpis osoby składającej oświadczenie
Dotyczy pojazdów sprowadzonych z zagranicy bez tablic rejestracyjnych
Oświadczam, że:
powyższy pojazd został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych.
tablice zostały / zostaną zwrócone dnia ……………. do organu rejestrującego państwa, z którego
pojazd został sprowadzony.
.............................................................
..........................................................
podpis osoby przyjmującej oświadczenie
podpis osoby składającej oświadczenie
strona 2 z 2
Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3; www.slupsk.pl
Wydział Komunikacji – sekretariat tel./fax. (59) 842-36-38; [email protected]
Referat Rejestracji Pojazdów: (59) 84-88-423, 84-88-374, 84-88-378