lil.. ftr t4/na.

ogrsiadczenie
Ja, niier
o stanie
maj etkowlrm
p o d p r s a n y( a ) , . . . 1 9 . Y . 4
(i4iona
(v p!zlPadl(u
,
A -
t
kobieU podac nazwrsko panieriexie)
, a < )
t<tctlt'o
n
,, UQzqFz
e
naz!!€ko)
$oJgtra'Dz <i t-a ts
([iejsce
zaetudrioniai
J tN:
Reaka[te'
stanowrsko
lub
Ltt.r4 usr+
IIALa(oL;El
funkcja)
zanrieszka1y (a) w
u s E a w yz d n i a 2 1 s r e r p n i a r 9 9 l r o o g r a n r c z e l l i u
"'. , ^'".;
prowadzenia dziaiarnoscr gospodarczej przez osoby pelniqce runkcje pubrrczne
l D z . a . z 2 0 A 6 r . N r 2 1 6 l p o z , 1 5 8 4 / z p 6 2 n . z I I .). , z q o d n i e z a r t . l 0 r e j u s t a w y
z e p o s i a d a n c h o d z 4 c e | , \ s' k l a d n a l z e r i s k i e j w s p 6 l n o s c r u s ! a N o w e t I u b s t a n o h J r a c e
m 6 j m a ja ! e k o d r e b n y :
I
... n2, pol.oiony... .1 :<. (,.1,i.441".
1.. Don o powi€fzchni: ..,..
tycut
prawny:
2. Mieszkanie
(wlasno6ciowe/ sp6ldzielcze
wlasno6ciowe lub inne)
powj.erzchniaoalkowlta: ... ?!..,..
r,z
tytu] plawny (wlaanogo, wsp6lwlagnos6, waelkoso udztalu) :
3. Gospodalstwo roln€ |
l o d z a j g o s p o d a r s t w a r . . . . h l ' €. . . K F : q l a f t .
tytul
Z tego tytulu
4.
Inne
{p]ace,
.lil.. ftr t4/na..
(ad!6s,
tytul
powierzchnia
plawny ({}a6noA6/ e€po}{laEno!6,
uZytloodie
podac jaki) r
dzi€!2asa/
Lmy tytul,
osi4gxr4len (e larl)
nieluohono6ci
...,
pramYr
w roku
ubi6g1!m
przych6d
dzialki)
: powierzchnia:
rlaono66,
w6p61Flaeno66, :mY
.,.
a2
ni6czysEo,
1 doch6d
a2
!yt!}
- Poda6 jakt
5,
zasoby pionieZne:
- s E o d k r p a e n r e z n e z s r o r a d z o n e w v a l u c a e p o l s k i e j : . . . : : .364
l.s. .
1
. : , 1 : : =zl-
-
pieniezne
Srodki
zgro&adzone
w ralucie
obc6j:
. . . P.i!.. ?et!sat3?, .
- papiery warto6ciowe:,...a:e,.eij6*!,1
(na.by] a6j Ealtonek)
paisrwa,
NabyleD(an)
Eienie
od skalbu
pramel,
seolz4du
t€rytolia1nego,
ich z{iazk6w
lednost€k
praL'nel, k!o!e podtegalo
zbycj-u w drodze przeEalgu:
annej pansr,owej
tu.b od koounalnej
osoby
osoby
t*{
Poda6 lodzaj
1,a*
eieniar
date
Nie jesten czlonkien
plawa hanauor,rego, ani
gosl)oalarczq.
na.bycia,
od koso.....
zarzedu ani lady nadzorczej,
konisji
rewizyjnej
sp6lki
tei
czlonkien
plowadzacej
zarzadu f,undacji
dziatatno66
b*
i-jala*nej6
@6cj(kllLonic
z tego
2.
tytulu
pelnion€
osiqgrnql€n
fukcjo
I
(elaD)
w loku
steo{i.ka
{!az
z naz{d!
ubiegllm
doch6d
€p6}ek
i
-^.a.da-..4:
fsdacji)
a lrysoko6cLt
lte.Qs'ga4+tz!h
a* Nie jesten zatrudniony(a)
ani tet nie Nykonuje innych zaje6 w sp5lkach
prawa handlowego,
kt6re
noglyby
wyworac podejrzenre
o noja stronniczo66
1ub lnteresowno66.
b*
i-a:
z t€go tytulu
osiasnaleE (elan)
w roku ubiegltra
doch6d w wysoko6aLt
?t9. ?:.,ir:T,tS\
3.
a* Nie jesten czr.onkieE
sl>6ldzie1na.l1l
zarzqdu,
lady
nadzorczej
ani
reltizyjnej
koni"sji
is-ii--?en"izJ-jnsj-s:pt'"*rie1.di:
b*
(poda6
z tego tytutu
4. w nastepujacych
akcje l
z tego tytulu
fskcje,
aazw€
i
adr€s
sp6ldzi6lna)
osi4gnqlen (e].a-n) w roku ubieg])m doch6d w {ysokosc!t'.i3.9r.:291rt(?
prawa handfowego posiadan
6p6lkach
(naz{a
n'e
p€lnIona
Ep6lki
-
adr€sy,
{ie1ko66
tae,a4^a...qd?^?"s..
osi4gnqlen (elar)
R6wnocz66ni.e ogwiadcz@,
udzla}68,
4.!..9.\
w .oku ubiegllm
nirej
ilogc
podane udzialy
lub
akcji)
.
doch6d v {ysoko6cit
1t'a etiraa^t!ft
,e w sp6lc€.
(]ub akcje) przekraczaja
108
noje udzialy
sp6rkach prawa handlowego Posiadane
w pozostalych
108 kapitalu.
stanowi4
udzialY
1ub akcje
nre
IV
z innlIna
ani {sp6lnie
gosPodalczej
na w}asny rachunek
Nie pEo{adze dzaalalno6ci
ani nj'e jesteE
!6wnrez
tak4 dziatalno6cia
nie zarzldze
osobdi,
takaej
dzialalno6ei
t2l
w Plowadzeniu
p?zeclstawiciel€n
czy tez Pelnoaocnlklen
p
o
l
e
s
a
l
4
c
4
n
a
l
spos6b dzialalno5i
2, Prowadze w syrej okre6lony
1.
.
"ir.
. . ltr'p]rA4?2.
osiegn4len (etran) w loku utriegll@
z tego tylulu
r,{ysoko6ci : - 2i + . p|it 49 +ab
doch6d w
skladniki nienia ruchonoqo o warto<oi powyzet 10.000 zlorych (w prz]-padlu
pojazd6w nechanicznych nalezy poda6 narke/ nodel .i rok produkcjrl :
.r'.4r. 4qt,4'4. . . FF.u.
QE c T, . 4 e.6. ., cek . t,ea.. . 149,9.
zobowa4zaDia pienieine
o warto6oa powyiel
10 000 zlotych/
w t)lE\ zaci4qniete
kledyty
i pozyczki olaz warunkr, na jakich
(woDec Kogo,
zostaly
udzielone
w zwiazku z jakrn zdalzenien,
w jakiej
Fysoko6ci) |
VII
Inne
dodatkowe
dane
o
stanie
aajathoft.]m
I
Qe*Lr.fs..rnl' .l"vi'!:rlr('5. .qs,r4*1 ..2..?a.+..."?1.t.
tr..\2?. .?Vn".. . . . . .
osi4gn4lelll (etan ) w roku ubieghm
z tego lytulu
doch6d w wysokoicL t . lt q . ?l'.r.9.12'3'.
Po$y2sz6 o6wiadczenie skladaro 6wiadony(a), rn na podstawie art, 14 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 !. o ograniczeniu plolradzenia dzialalno6ci
gospodarczej przez
osoby pelni4ce fuDkele pu.blaczne lDz.v. z 2Oa6 !. Nr 216, poz. 7544, z Flozn. zs.)
za podanae naeprawdy grozi kara pozbawrenaa wolnodca.
kQa6S,r z\.3
(nielscowo66/
z.Dlz
data)
odpis)
lll Nie dotyczy lad nadzolczych rpoldr!6lni,
sie.zkdiorlr'ch
t2l Nie dotyczy dzralaLno6cr ryt{6rcz€j
{ lotnictwre.
* Nie{?a6ci{6
Bk!861i6
i uzup€1ni6,
{pisuiac
s poszcz€gdlnyoh
puktach
odporlednr€
dane,