docWniosek o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej
Zduńska Wola, dnia .......................... ……………………………......... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy) ……………………………......... …................................................. (adres) ……………………………......... (numer telefonu) Prezydent Miasta Zduńska Wola WNIOSEK o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na utrzymanie przeze mnie psa rasy uznawanej za agresywną. Podaję następujące informacje: 1. Rasa psa ................................................................................................................................. (Amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), Buldog amerykański, Dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący, Owczarek kaukaski). 2. Pochodzenie psa …………………………………………………………………………...... 3. Wiek ……………………………………………………………………………………......... 4. Płeć ……………………………………………………………………………………..……. 5. Imię psa.................................................................................................................................... 6. Ewentualny sposób oznakowania psa (tatuaż,czip)............................................................... 7. Wypełnienie obowiązku opłaty od posiadania psa............................................................... 8. Miejsce i warunki, w jakich pies będzie utrzymany (ilość psów przebywających we wskazanym miejscu) .………………….................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …................................................................................................................................................... Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02 71 Biuro Obsługi Interesantów poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ IT.OŚ Strona 1/2 Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. .……………………………............. (czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) Załączniki do wniosku: 1. Kopia książeczki zdrowia psa. 2. Kopia aktualnego świadectwa szczepienia psa przeciw wściekliźnie (dotyczy psów powyżej 3 m-ca życia). 3. Kopia uiszczenia opłaty od posiadania psa za rok bieżący. 4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej. Urząd czynny jest: w poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 Urząd Miasta Zduńska Wola Biuro Infrastruktury Technicznej Dział Ochrony Środowiska tel: 43 825-02 71 Biuro Obsługi Interesantów poniedziałki: 7.30-17.00 wtorek - piątek: 7.30-15.30 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMANIE PSA RASY UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ IT.OŚ Strona 2/2
