druk dpo- 4 wniosek

Burmistrz Miasta Słupcy
ul. Pułaskiego 21
62-400 Słupca
................................................................................ .....................................................
Imię i nazwisko / nazwa firmy
PESEL
................................................................................ ............/...............
Ulica
Nr domu / nr lokalu
................................................................................ .....................................................
kod pocztowy
miejscowość
Nr telefonu lub adres email
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymanie psa
rasy uznawanej za agresywną.
Na podstawie art.10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ochronie zwierząt
/tj. Dz. U. z 2013r. poz. 856 /, rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych I
Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za
agresywne /Dz. U. z 2003 r Nr 77, poz. 687/
wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli/utrzymywanie * psa:
(amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog
amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu,
rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek
kaukaski)** rasy uznawanej za agresywną.
Dane dotyczące psa:
1. Pochodzenie …………………………………………………………………………..
2. Wiek …………………………………………………………………………………….
3. Płeć ……………………………………………………………………………………..
4. Ewentualny sposób trwałego oznakowania ………………………………………..
5. Miejsce
prowadzenia
hodowli/utrzymywania*
(adres)
i
warunki
hodowli/utrzymywania* (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane
ogrodzenie wokół posesji (podać wysokość), inne zabezpieczenia (opis)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej,
2. Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
*
niepotrzebne skreślić,
** właściwą rasę psa zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie.
Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82, 00 zł.
2