wniosek o zezwolenia na utrzymania psa rasy agresy
Transkrypt
wniosek o zezwolenia na utrzymania psa rasy agresy
Malechowo, dnia .......................... ……………………………......... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy) ……………………………......... …................................................. (adres) ……………………………......... (numer telefonu) Wójt Gminy Malechowo WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli psów lub utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na /prowadzenie hodowli psów rasy uznawanej za agresywną* / utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną*. Podaję następujące informacje: 1. Rasa psa .......................................................................................................................................... (Amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), Buldog amerykański, Dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), Tosa inu, Rottweiler, Akbash dog, Anatolian karabash, Moskiewski stróżujący, Owczarek kaukaski). 2. Imię psa ….................................................................................................................................................... 3.Pochodzenie psa (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym, metryka, rodowód) ............................................................................................................................................................................ 4. Wiek (lat)……………………………………………….............................................................................. 5. Płeć (suka, pies)……………………………………………………………………………..……................ 6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip) ........................................................................................................................................................................... 7. Krótki opis wyglądu pas (maść, znaki szczególne) ............................................................................................................................................................................ 8. Miejsce i warunki, w jakich utrzymywany jest pies (mieszkanie w bloku, dom wolno stojący, rodzaj ogrodzenia)................................................................................................................................................... ....…………………………………………………………………...............................…………………… …................................. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. 2. kopia rodowodu lub metryki opłata skarbowa za udzielenie zezwolenia: 82 zł (wniesiona na konto Urzędu Gminy Malechowo 91 9317 1012 0040 0073 2000 0010 BS Sławno Oddział w Malechowie) *niepotrzebne skreślić