Wniosek o podjęcie zobowiązania do leczenia

..................................................................
................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy 1
miejscowość, data
.................................................................
ulica, nr domu
.................................................................
miejscowość
Miejska Komisja
Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych w Turku
ul. Kaliska 59
62-700 Turek
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o skierowanie na przymusowe leczenie odwykowe Pana/Pani:
................................................................................................................................................................
urodzonego (ej) dnia ................................................. w ........................................................................
zamieszkałego (ej) ........................................... nr ......................................... w ...................................
Wniosek uzasadniam następująco:2
Do wniosku załączam:3
________________________________________________________________________________
1. wnioskodawcą może być członek rodziny, pracodawca, policja, kurator, pedagog szkolny, pracownik socjalny, osoba
dotknięta następstwami nadużywania alkoholu przez osobę uzależnioną
2. w uzasadnieniu należy opisać sytuację osoby nadużywającej alkohol:
- jak długo nadużywa napojów alkoholowych i za co je nabywa?
- jaki wpływ ma na rodzinę nadużywanie przez nią alkoholu (demoralizacja małoletnich dzieci, agresywność)?
- czy zakłóca spokój i porządek publiczny?
- czy w związku z nadużywaniem alkoholu uchyla się od pracy?
- czy były wobec niej podejmowane interwencje policji? itp.
3. do wniosku można dołączyć dokumenty potwierdzające nadużywanie alkoholu przez osobę zgłoszoną (np. rachunki
za pobyt w Izbie Wytrzeźwień, dokumenty potwierdzające leczenie szpitalne, informacje z policji itp.
Można również podać dane osób, mogących być świadkami w sprawie.