Pobierz PDF - Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz
Transkrypt
Pobierz PDF - Pracownia Informacji Toksykologicznej i Analiz
PRACE POGL¥DOWE Leszek SATORA1 Jacek SEIN ANAND2 Roman KOROLKIEWICZ2 Piotr BURDA3 Tomasz GAWLIKOWSKI4 Nara¿enie na jad suma indyjskiego Orodek Informacji Toksykologicznej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski, Kraków. 1 Kierownik: Prof. dr hab. med. Krystyna Obtu³owicz Sum indyjski, Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794) jest popularn¹ ryb¹ akwariow¹ dostêpn¹ w niemal ka¿dym sklepie zoologicznym w Polsce. W latach 1994-2008 orodki toksykologiczne w Krakowie, Gdañsku i Warszawie odnotowa³y dwanacie przypadków nara¿enia na jad suma indyjskiego. W wiêkszoci z nich dosz³o do wyst¹pienia silnego bólu, lokalnego obrzêku, a tak¿e zaczerwienienia okolicy rany. Dodatkowo obserwowano drêtwienie zranionej koñczyny oraz zawroty g³owy. Na podstawie analizy opisanych przypadków przygotowano schemat postêpowania na wypadek nara¿enia na jad suma indyjskiego. The stinging catfish Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794) has become a popular aquarium fish in Poland and is available in almost every pet shop. The toxicological centers in Cracow, Gdansk and Warsaw have recorded twelve cases of envenomations caused by stinging catfish in the years 1994-2008. In most cases the injury was accompanied by oedema, erythema, intense pain, numbness of the site and dizziness. Schema of medical management was prepared with on analysis of cases. Wstêp Niewiele zagadnieñ wspó³czesnej medycyny budzi tak wiele kontrowersji jak ma to miejsce w przypadku ekspozycji na jadowite ryby. W wiêkszoci rozwiniêtych krajów wiata liczba takich zdarzeñ jest stosunkowo niewielka co powoduje, ¿e istnieje niedobór badañ, a tak¿e procedur postêpowania na wypadek takich incydentów [2,5,7-9]. W ostatnich latach obserwujemy w Polsce sta³y wzrost liczby pacjentów eksponowanych na jad niebezpiecznych ryb, w tym przede wszystkim H. fossilis [11-13]. W pracy dokonano analizy dwunastu przypadków nara¿enia na jad suma indyjskiego, a tak¿e zaproponowano schemat postêpowania w przypadku takich zdarzeñ. Do ekspozycji dochodzi³o najczêciej podczas prób chwytania ryb, które mia³o miejsce w trakcie czyszczenia akwarium, wymiany wody oraz przenoszenia i karmienia sumów. Punktowym skaleczeniom towarzyszy³o stosunkowo obfite i krótkotrwa³e krwawienie, po którym pojawia³ siê silny i intensywny ból, obrzêk, zaczerwienienie oraz drêtwienie zranionej okolicy. U piêciu chorych wyst¹pi³a tachykardia (>100 ud./min), czterech zg³asza³o zawroty g³owy, za u jednego dosz³o do wzrost cinienia têtniczego krwi oraz zas³abniêcia. Pierwsza pomoc, któr¹ zastosowano u pacjentów w szpitalu polega³a na usuniêciu cia³ obcych z rany, w tym w szczególnoci u³amanych promieni p³etw piersiowych, a nastêpnie dok³adnym przep³ukaniu skaleczonego miejsca. W przypadkach pojawienia siê silnego bólu dobre efekty zaobserwowano po zastosowaniu 35-45 minutowej k¹pieli w wodzie o temperaturze oko³o 45 0C, a tak¿e u¿yciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W trzech przypadkach konieczne okaza³o siê podanie opioidowych leków przeciwbólowych oraz miejscowe znieczulenie nasiêkowe za pomoc¹ Lignokainy. U dziesiêciu chorych niezbêdne okaza³o siê wykonanie badania radiologicznego celem wykrycia pozostawionych w ranie promieni i p³etw H. fossilis. W dziewiêciu przypadkach zastosowano profilaktykê przeciwtê¿cow¹, oraz antybiotykoterapiê. Szeciu pacjentów pozostawiono na obserwacji w szpitalu. Wszystkie skaleczenia spowodowane przez suma indyjskiego goi³y siê przez okres ok. 2 miesiêcy poprzez ziarninowanie. Podstawowe dane na temat okolicznoci zra- 1 Pomorskie Centrum Toksykologii Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman 2 Biuro Informacji Toksykologicznej Szpital Praski w Warszawie Kierownik: Dr n. med. Piotr Burda 3 Katedra Toksykologii i Chorób rodowiskowych, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Krystyna Obtu³owicz 4 Dodatkowe s³owa kluczowe: H. fossilis sum indyjski nara¿enie na jad Additional key words: H. fossilis stinging catfish envenamation Stinging catfish spine envenamation Materia³ i metodyka Analizie poddano wszystkie przypadki nara¿enia na jad suma indyjskiego zg³oszone i/lub hospitalizowane w latach 1994-2008 w Klinice Toksykologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie, Katedrze i Klinice Chorób Wewnêtrznych Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdañsku oraz Oddziale Toksykologii Szpitala Praskiego w Warszawie. Z ka¿dym chorym przeprowadzono szczegó³owy wywiad dotycz¹cy okolicznoci zdarzenia oraz przedlekarskiego i lekarskiego postêpowania poekspozycyjnego. W dalszej kolejnoci lekarz toksykolog dokonywa³ analizy badañ laboratoryjnych oraz stanu klinicznego pacjentów. Adres do korespondencji: Dr Leszek Satora Orodek Informacji Toksykologicznej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski, Os. Z³otej Jesieni 1, 31-826 Kraków, Poland Tel: (+48) 12 64-68-905 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 Omówienie W latach 1994-2008, w orodkach toksykologicznych w Krakowie, Gdañsku i Warszawie, odnotowano dwanacie przypadków nara¿enia na jad suma indyjskiego. Wszystkie osoby okaza³y siê hodowcami ryb akwariowych. Pomimo wieloletniego dowiadczenia zwi¹zanego z hodowl¹ H. fossilis, ¿aden z chorych nie zna³ zasad postêpowania w przypadku nara¿enia na ich jad. 1 Tabela I Podstawowe dane na temat okolicznoci zranienia oraz zastosowanej terapii. J. ang. P³eæ Wiek M iejsce zranienia Obraz rany Objaw y w stêpne Objaw y dodatkow e M 28 kciuk Rana punktow a 1-2 m m silne krw aw ienie M 33 kciuk Rana punktow a 1-2 m m M 17 4 palec M 42 M M Terapia przeciw bólow a Ustêpow anie objaw ów Uw agi - po 2-3 h - dobry efekt po ok. 4-5 h póne zg³oszenie do szpitala po ok. 1,5 h - dobry efekt po ok. 3 h - - - po ok. 3,5 h. w y konano - - - po ok. 2 h w y konano - - - po ok. 3 h M oczenie w ciep³ej w odzie NLPZ Leki opioidow e Lignokaina m iejscow o po ok. 10 m in. ból, drêtw ienie nie w y konano dobry efekt - krw aw ienie po ok. 5 m in. ból nie w y konano brak efektu redni efekt rana punktow a 1 mm krw aw ienie po ok. 4 m in. ból w y konano - 2 palec rana punktow a 1,5 m m krw aw ienie po ok. 3 m in. ból, k³ucie w y konano 55 1palec rana punktow a 1 mm krw aw ienie po ok. 7 m in. ból, drêtw ienie 27 2 palec rana punktow a 2 mm Silne krw aw ienie po ok. 3 m in. ból, k³ucie, drêtw ienie krw aw ienie po ok. 10 m in. ból drêtw ienie nie w y konano Brak efektu dobry efekt - po ok. 5-7 h M 23 kciuk rana punktow a 1 mm M 31 1 palec rana punktow a 1,5 m m krw aw ienie po ok. 10 m in. ból nie w y konano redni efekt - - po ok. 3,5 h M 41 kciuk rana punktow a 2 mm silne krw aw ienie po ok. 5 m in. ból drêtw ienie w y konano redni efekt - - po ok. 5 h M 39 kciuk rana punktow a 1,5 m m krw aw ienie po ok. 10 m in ból nie w y konano redni efekt dobry efekt dobry efekt po ok. 3,5 h M 34 kciuk rana punktow a 1 mm krw aw ienie po ok. 3 m in ból w y konano - - - po ok. 2,5 h kciuk rana punktow a 1 mm Krw aw ienie po ok. 15 m in. ból M 50 nie w y konano brak efektu - - po ok. 6 h póne zg³oszenie do szpitala 2 h póne zg³oszenie do szpitala ok. 3 h * NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne. nienia oraz zastosowanej terapii przedstawiono w tabeli I. Dyskusja Sum indyjski jest jedynym gatunkiem nale¿¹cym do azjatyckiej rodziny Heteropneustidae (Bloch,1794). Wystêpuje w wodach Sri Lanki, Indii, Birmy i po³udniowego Wietnamu. Ryba ta posiada wêgorzowaty kszta³t cia³a, szerok¹ g³owê oraz koñcowo usytuowany otwór gêbowy, który jest otoczony czterema w¹sami. H. fossilis wyposa¿ony jest w parzyste worki powietrzne, które s¹ narz¹dem oddychania analogicznym, lecz nie homologicznym p³ucom. W rodowisku naturalnym ryba dochodzi do ok. 70 cm d³ugoci, natomiast hodowana w warunkach akwariowych osi¹ga znacznie mniejsze rozmiary. P³etwy piersiowe suma indyjskiego posiadaj¹ 8 promieni (I, 7). Pierwszy promieñ jest najsilniej roz- 2 winiêty i przekszta³cony w pi³kowany, zakoñczony harpunem kolec. U podstawy kolca znajduj¹ siê trzy powierzchnie stawowe umo¿liwiaj¹ce blokowanie po nastroszeniu [12]. Samce H. fossilis posiadaj¹ jednokomórkowe gruczo³y jadowe umieszczone obok kolców p³etwy grzbietowej i piersiowej [4,17]. Sk³ad jadu nie jest do koñca znany ale zawiera substancje powoduj¹ce obrzêk, hemolizê oraz nekrozê okolicznych tkanek. Niektórzy autorzy uwa¿aj¹, ¿e mo¿e on wykazywaæ tak¿e dzia³anie kardiotoksyczne [10,17]. Rybacy pracuj¹cy na akwenach obfituj¹cych w H. fossilis boj¹ siê ich dotykaæ i aby unikn¹æ nara¿enia na kontakt z kolcami jadowymi usuwaj¹ ryby wraz z kawa³kiem wyciêtej sieci [11]. Najczêstszym miejscem zranienia s¹ rêce, a w szczególnoci jak mia³o to miejsce w obserwowanych przez nas przypad- Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 kach, kciuk pacjentów [1,6, 10]. Do g³ównych objawów ekspozycji na jad suma indyjskiego nale¿¹ ból, zaczerwienienie, obrzêk, krwawienie oraz drêtwienie okolicy uk³ucia [9,10]. Czêæ autorów podkrela, ¿e zranienia te mog¹ byæ nadzwyczaj bolesne i wywo³ywaæ u ludzi przejciowe lub trwa³e objawy pora¿enia koñczyn [14]. Znacznie rzadziej zdarzaj¹ siê krwotoki wynikaj¹ce z nak³ucia têtnicy, zapalenia ciêgien oraz zaka¿enia ran wymagaj¹ce póniejszej amputacji koñczyny [1,6,10]. Do zranieñ dochodzi najczêciej przypadkowo ale Williamson i Sein Anand i wsp. zaobserwowali, ¿e hinduska odmiana H. fossilis mo¿e tak¿e atakowaæ ludzi [15,13]. Zgodnie z zaleceniami wielu autorów postêpowanie w przypadku nara¿enia na jad suma indyjskiego jest objawowe i powinno obejmowaæ zanurzenie zranionego miejsca w ciep³ej wodzie, podanie leków przeciwbólowych oraz chirurgiczne zaopatrzenie rany L. Satora i wsp. [9,10]. Zalecane jest równie¿ wykonania badania EKG [11,12]. W przypadku znacznej progresji objawów, w tym przede wszystkim obrzêku, bólu i zasinienia rana powinna zostaæ skontrolowana radiologicznie oraz ponownie zaopatrzona. Jak wynika z badañ Zemana drobne fragmenty promieni p³etw H. fossilis s¹ dobrze widoczne w badaniu radiologicznym, za ich dok³adne usuniêcie powoduje niemal natychmiastow¹ poprawê i szybkie gojenie siê miejsca zranienia [16]. Na podstawie zaobserwowanych przypadków intoksykacji spowodowanych przez suma indyjskiego przygotowano nastêpuj¹cy schemat postêpowania: 1. Rozpoznaæ ekspozycjê na jad suma indyjskiego, w tym: rozpoznaæ gatunek ryby, zidentyfikowaæ miejsce uk³ucia (zwykle punktowe o rednicy ok. 1-2 mm), usun¹æ widoczne resztki promieni p³etw. 2. Zanurzyæ miejsce zranienia w czystej wodzie o temperaturze ok. 45 0C na okres ok. 35-45 min. 3. W przypadku silnego bólu przyj¹æ doustny lek przeciwbólowy (uwaga na ewentualne przeciwwskazania). 4. Zg³osiæ siê jak najszybciej do oddzia³u pomocy doranej, gdzie nale¿y: chirurgicznie opracowaæ ranê, w tym dok³adne przep³ukaæ i usun¹æ wszystkie pozosta³oci promieni p³etw ryby, podaæ leki przeciwbólowe, w tym Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne lub paracetamol (doustnie, domiêniowo lub do¿ylnie), w razie silnego bólu rozwa¿yæ podanie leku opioidowego i/lub miejscowo znieczuliæ okolicê rany (np. za pomoc¹ Lignokainy), wykonaæ badanie EKG, wykonaæ profilaktykê przeciwtê¿cow¹, rozwa¿yæ podanie antybiotyku, rozwa¿yæ obserwacjê szpitaln¹. 5. W przypadku pojawienia siê w ci¹gu nastêpnych kilku godzin obrzêku, zaczerwienienia, zasinienia lub nasilenia bólu nale¿y: wykonaæ badanie radiologiczne miejsca zranienia (celem wyrycia pozosta³oci promieni p³etw ryby), ponownie przep³ukaæ i zaopatrzyæ ranê, podaæ antybiotyk doustnie lub do¿ylnie, skontrolowaæ ranê po kolejnych kilku godzinach. 6. Dokonywaæ okresowej kontroli stanu gojenia rany w zale¿noci od potrzeb. Pimiennictwo 1. Ajmal N., Nanney L.B., Wolfort S.F.: Catfish spine envenomation: a case of delayed presentation. Wilderness Environ. Med. 2003, 14, 101. 2. Blomkalns A.L., Otten E.J.: Catfish spine envenomation: a case report and literature review. Wilderness Environ Med 1999, 10, 242. 3. Burnett J.W., Calton G.J., Morgan R.: Catfish Poisoning. Cutis 1985, May, 35, 208. 4. Cameron A.M., Endean R.: Epidermal secretions and the evolution of venom glands in fishes. Toxicon 1973, 11, 401. 5. De Haro L., Pommier P.: Envenomation: a real risk keeping exotic house pets. Vet. Hum Toxicol 2003, Aug, 45, 214. 6. Ferlic R.J., Bonatz E., Robbin M.L.: Radial artery injury from a catfish sting. Am. J. Orthop. 2003, 32, 412. 7. Haddad V. Jr, Martins I.A.: Frequency and gravity of human Envenomations caused by marine catfish (suborder Siluroidei): a clinical and epidemiological study. Toxicon 2006, 47, 838. 8. Halstead B.W., Kuninobu L.S, Hebard H.G.: Catfishes stings and the venom apparatus of the Mexican catfish Galeichthys felis (Linnaeus). Trans Am Microsc Soc 1953, 72, 297. 9. Isbister G.K.: Venomous fish stings in trophical northern Australia. Am. J. Emerg. Med. 2001, 19, 561. 10. Mann J.W., Werntz J.R.: Catfish stings to the hand. J. Hand Surg. 1991, 16, 318. 11. Satora L., Pach D., Targosz D., Szkolnicka B.: Stinging Catfish Poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2005, 43, 893. 12. Satora L., Kuciel M., Gawlikowski T.: Catfish stings and the venom apparatus of the African catfish Clarias gariepinus (Burchell, 1822) and stinging catfish Heteropneustes fossilis (Bloch, 1794). Ann. Agric. Environ. Med. 2008, 15, 127. 13. Sein Anand J., Chodorowski Z., Waldman W.: Hand wound after an active sting with a toxin spine of a Catfish (Heteropneustes fossilis) - a case report. Przegl. Lek. 2005, 62, 526. 14. Thakur D.P.: New fish species studied for aqua-culture potential by aquaculture CRSP researches. Aquanews 2003, 18, 1. 15. Williamson J.A., Fenner P.J., Burnett J.W., Rifkin J.F.: Venomous and poisonous marine animals: a medical and biological handbook. University of New South Wales Press, Queensland 1996. 16. Zeman M.G.: Catfish stings: a report of three cases. Ann. Emerg. Med. 1989, 18, 211. 17. Venkaiah Y, Lakshmipathi V.: Biochemical composition of epidermal secretions and poisonous spine of two freshwater catfishes. Asian Fish Sci 2000, 13, 183. 3