zezwolenie na wejście w teren-2016-04-05

ZEZWOLENIE NA WEJŚCIE W TEREN
DLA CELÓW BUDOWY PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW (POŚ)
Zezwolenie nr ……….. z dnia ………………….
Ja, niżej podpisany (a)
....................................................................................................................................................................
zam. ............................................................................................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym nr ................................................................................... ..........
wydanym przez ………………………………………………………………………………………….
oświadczam , że :
Zostałem (am) zapoznany (a) z lokalizacją przydomowej oczyszczalni ścieków na mojej działce i nie wnoszę
do tej lokalizacji zastrzeżeń.
INWESTOR : .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Jako Właściciel, oświadczam, że uzyskałem i posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli z dnia………
i wyrażam zgodę na wejście w teren mojej działki objętej KW:
Nr rej. ............................................................ Nr działki .................................................................
Obręb ............................................ ................ położonej w ............................................. ................
w
celu
wykonania
POŚ, wykopów, ułożenia
rur,
przywrócenie
terenu
do
stanu
pierwotnego
oraz
każdorazowego wstępu i dostępu do tych urządzeń na rzecz Gminy ……………………………….
1. Oświadczam, że na lokalizacji POŚ nie zostaną posadzone krzewy i drzewa uniemożliwiające dostęp do niej.
2. Oświadczam, że udzielonej zgody nie wycofam, nie będę wnosił(a) odwołania od decyzji zgłoszenia na budowę,
od wykonania w/w robót na mojej działce jak również nie będę żądał(a) z tytułu wykonywanych robót
odszkodowania.
3. Zobowiązuję się, po wspólnym z projektantem ustaleniu miejsca projektowanej POŚ do usunięcia wszelkich
przeszkód znajdujących się na trasie POŚ w tym: drzew, gruzu, wiat itp.
4. Zezwalam na wykorzystanie w/w danych osobowych dla celów projektowych i do uzyskania stosownych
zezwoleń na budowę przedmiotowych obiektów.
.......................................... dn. ..................... 20... .... r.
Czytelny podpis właściciela działki :
..........................................................................