KARTA KWALIFIKACYJNA - WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY

KARTA KWALIFIKACYJNA - WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY
ORGANIZATOR – SPRZEDAJĄCY:
Przedsiębiorstwo Turystyczno - Handlowe "Stol-tour" Joanna Skoczeń; 72-350 Niechorze; Al.
Bursztynowa 29 A................................................................................................
Nazwa i adres Organizatora - Sprzedającego
Ośrodek Kolonijno - Wypoczynkowy "Stoltur"; 72-350 Niechorze; Al. Bursztynowa 27 .............................
termin turnusu: 07.08. -19.08.2015 ........................................................................................................................
Nazwa i adres placówki wypoczynkowej , termin turnusu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------I. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKĄ
1. Imię i nazwisko uczestnika…………………………………………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………...Nr PESEL …………….………………………………
3. Adres zamieszkania z kodem poczt. …………………………………………………………………………………………………….
...……………………………………………………………………...……………………… Telefon………………………………………..
4. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………….ukończona klasa……………………….
5. Imiona i nazwisko rodziców/prawnych opiekunów………………………………………………………………………………………
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..Telefon………………………………………
7. Seria i numer aktualnej rodzinnej legitymacji ubezpieczeniowej…………….……………………………………………..………….
8. Dot. wypoczynku zagranicznego: seria i numer paszportu …………………………….. ……..ważny do ……………………...
9. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wypoczynku na w/w placówce wypoczynkowej
do uregulowania odpłatności za turnus wypoczynkowy na zasadach wymienionych w Umowie kupna - sprzedaży.
i zobowiązuję się
10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
z późniejszymi zmianami - tekst jednolity Dz. U z 2002 Nr 101 poz. 926)
………………………………………………………………
Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
1.
Podać poniżej:
i inne,
występujące i
przebyte choroby tym lokomocyjną, operacje, zabiegi, dolegliwości, alergie, uczulenia
czy dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny,
przyjmuje
stale, okresowo leki? Jeżeli tak, podać nazwy,
dawki
i wyposażyć w nie dziecko na czas trwania turnusu oraz zgłosić wychowawcy na miejscu zbiórki przy wyjeździe :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tak / nie (właściwe podkreślić) podać powód:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Na jakie leki dziecko jest uczulone, jeżeli tak podać jakie….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Czy dziecko otrzymało surowicę, jeżeli tak podać jaką i kiedy……………………………………………………………………..
Organizator nie przewiduje indywidualnego toku żywienia.
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne , zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, że podałem/am/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
właściwej opieki w czasie jego pobytu na placówce wypoczynkowej.
................................
data
w zapewnieniu
…………………………………………………………
podpis rodziców / prawnych opiekunów
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------III. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH:
lub podanie danych przez rodzica /opiekuna/ na podstawie aktualnego wpisu szczepień z książeczki zdrowia dziecka
Szczepienia ochronne /podać rok/: tężec …………………….. błonica…………………………………………………………
dur………………………….. inne …………………………………………………………………………………………………….
……………. …………………………………………………….
Data i podpis pielęgniarki lub rodzica/opiekuna prawnego
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. OPINIA LEKARZA:
Nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa wyżej wymienionego dziecka w obozie rekreacyjnym.
Ewentualne uwagi lekarza ……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Data, podpis i pieczęć lekarza
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU:
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic/opiekun prawny
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
……. …………. ………………………………………………..
pieczęć szkoły
Data i podpis wychowawcy lub rodzica/prawnego opiekuna
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VI. REGULAMIN WYPOCZYNKU DZIECI I MŁODZIEŻY
1) OBOWIĄZKI UCZESTNIKA WYPOCZYNKU:
- stosowanie się do poleceń opiekunów,
- przestrzeganie harmonogramu dnia,
- uczestnictwo w organizowanych imprezach (zwolnione mogą być osoby z zaleceniem opieki medycznej lub rodziców)
prawnych opiekunów,
- zachowanie się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami współżycia koleżeńskiego,
- dbałość o czystość i higienę osobistą,
- poszanowanie mienia oraz sprzętu.
2) ZABRANIA SIĘ:
- samowolnego oddalania się od grupy
- posiadania i spożywania alkoholu, w tym piwa, środków odurzających ,wyrobów tytoniowych i innych używek,
- przywłaszczania mienia innych uczestników wypoczynku i przedmiotów będących na wyposażeniu ośrodka,
- innych czynów i zachowań niezgodnych z ogólnie przyjętymi zasadami zachowań społecznych.
* Program , wypoczynku akceptuję :
- tak
- nie - wykluczam z zajęć…………………………………………………………………………………………………………………
* właściwe podkreślić
ZA SPOWODOWANE SZKODY ODPOWIEDZIALNOŚĆ MATERIALNĄ PONOSZĄ RODZICE LUB PRAWNI
OPIEKUNOWIE .
ZA NIEPRZESTRZEGANIE POWYŻSZEGO REGULAMINU UCZESTNIK MOŻE ZOSTAĆ WYDALONY Z PLACÓWKI
WYPOCZYNKOWEJ BEZ OSTRZEŻENIA I NA KOSZT RODZICÓW.
…………………………………..
……………………………………………………
podpis uczestnika
podpis rodzica/ opiekuna prawnego
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKOWEJ
Dziecko przebywało na ………………………………………………………………………………………………………………….
forma wypoczynku i nazwa placówki wypoczynkowej
od dnia …………………………………………… do dnia ………………………………………………………………………………
………………………….
…….…………………………………………………….
Data
Czytelny podpis kierownika placówki wypoczynkowej
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA
PLACÓWCE WYPOCZYNKOWEJ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………….
…………………………………………………………..
Data i miejscowość
Podpis wychowawcy
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE
WYPOCZYNKOWEJ (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Organizator- Sprzedający informuje o leczeniu ambulatoryjnym , hospitalizacji dziecka itp.
…………………………………….
…… … ………………………………………………………………
Data i miejscowość
Podpis lekarza lub pielęgniarki na placówce wypoczynkowej
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------