docpełny tekst
download 
Reklamacja Transkrypt
pełny tekst
PRZEGL Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 EPIDEMIOL 2005; 59:903913 903 Krzysztof Korzeniewski SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA AFGANISTANU Wojskowy Instytut Medyczny, Zak³ad Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni Kierownik: Romuald Olszañski Afganistan jest jednym z najniebezpieczniejszych do podró¿owania krajów na wiecie. W pracy przedstawiono informacje na temat aktualnych zagro¿eñ epidemiologicznych, z jakimi mog¹ siê spotkaæ osoby wyje¿d¿aj¹ce do Afganistanu. S³owa kluczowe: Afganistan, zagro¿enia epidemiologiczne Key words: Afghanistan, epidemiological hazards WSTÊP Wyjazd do Afganistanu w chwili obecnej stanowi realne zagro¿enie dla zdrowia i ¿ycia (37,53). Zniszczona infrastruktura kraju, niski stan sanitarno-higieniczny i epidemiologiczny oraz niski poziom opieki medycznej (brak personelu lekarskiego, niedostatek podstawowych leków i podstawowych rodków higieny) sprzyjaj¹ szerzeniu siê wielu chorób zakanych i niezakanych (14,58,75). A¿ 70% opieki zdrowotnej funkcjonuj¹cej w Afganistanie jest uzale¿nione od pomocy zagranicznej organizacji humanitarnych (21,46,65). Afganistan jest rejonem szczególnego zagro¿enia atakami o pod³o¿u terrorystycznym i kryminalnym. Na porz¹dku dziennym dochodzi do zamachów bombowych, porwañ, kradzie¿y, których celem s¹ cudzoziemcy. Na terenie ca³ego kraju mo¿na spotkaæ pozosta³oci po latach wojny, z których najwiêksze zagro¿enie stanowi¹ miny i niewybuchy. Istotnym zagro¿eniem jest równie¿ podró¿owanie po afgañskich drogach, które znajduj¹ siê w katastrofalnym stanie technicznym, na co nak³ada siê ca³kowity brak respektowania zasad kodeksu drogowego przez lokalnych kierowców, wynikaj¹cy z braku podstawowej wiedzy na ten temat (34,37). W lipcu 2005 roku ludnoæ kraju by³a szacowana na 29 929 000, ale s¹ to dane przybli¿one ze wzglêdu na utrzymuj¹ce siê od wielu lat ruchy migracyjne Afgañczyków, zarówno poza granice kraju, g³ównie do Pakistanu i Iranu (wyemigrowa³o oko³o 5 milionów ludzi, z których powróci³o 3,1 miliona), jak i wewn¹trz kraju (oko³o 2 miliony migracji wewnêtrznej w czasie wojny domowej; obecnie liczba uchodców wewnêtrznych jest szacowana na 200 000) (72,74). Fatalnie przedstawia siê stan afgañskiej owiaty. Zaledwie 36% dzieci uczêszcza do szkó³ podstawowych (21% dziewcz¹t i 51% ch³opców) (64). Najgorzej sytuacja przedstawia siê w prowincjach po³udniowych, gdzie zaledwie 1% dziewcz¹t ma dostêp do 904 K Korzeniewski Nr 4 edukacji (3). 60% sporód 7 tysiêcy afgañskich szkó³ jest doszczêtnie zniszczonych. Walcz¹ce podczas wojny domowej strony nie waha³y siê podk³adaæ min nawet w obiektach szkolnych i ich najbli¿szym otoczeniu (59). Nauczanie prowadzone jest na niskim poziomie, gdy¿ zaledwie 15% nauczycieli ma przygotowanie zawodowe (56). W chwili obecnej zaledwie 28,7% Afgañczyków powy¿ej 15 roku ¿ycia umie czytaæ i pisaæ, z czego wród kobiet zaledwie 14,1%, co jest jednym z najni¿szych wskaników na wiecie (3). Afganistan nale¿y do krajów o najwy¿szym przyrocie naturalnym kszta³tuj¹cym siê w 2005 roku na poziomie 4,77% w stosunku rocznym. Wspó³czynnik p³odnoci wynosi 6,75 dzieci na 1 afgañsk¹ kobietê. W 1979 roku kraj zamieszkiwa³o 15 682 000 mieszkañców, tak wiêc, w ci¹gu æwieræwiecza nast¹pi³ przyrost ludnoci o ponad 90%, mimo wysokiej miertelnoci spowodowanej dzia³aniami wojennymi i wysokiej umieralnoci, bêd¹cej wynikiem g³odu i chorób. Wed³ug obliczeñ ONZ, przy utrzymuj¹cym siê na obecnym poziomie przyrocie naturalnym, liczba ludnoci Afganistanu w 2050 roku mo¿e wzrosn¹æ a¿ do 97 milionów! Spo³eczeñstwo afgañskie pod wzglêdem wieku jest bardzo m³ode. W 2005 roku a¿ 44,7% populacji mia³o poni¿ej 14 lat, 52,9% by³o w przedziale wiekowym 15-64 lata i zaledwie 2,4% w wieku powy¿ej 65 lat. rednia wieku statystycznego Afgañczyka wynosi 17,56 roku. Wskaniki demograficzne dotycz¹ce stanu zdrowia populacji Afganistanu lokuj¹ ten kraj wród najbiedniejszych pañstw wiata. Wspó³czynnik umieralnoci kszta³tuje siê na poziomie 2,07% (20,7 zgonów na 1000 mieszk.), wspó³czynnik umieralnoci niemowl¹t (poni¿ej 1 roku ¿ycia) 16,3% (163 zgony na 1000 urodzeñ ¿ywych) i dzieci poni¿ej 5 roku ¿ycia 25,7% (257 zgonów na 1000 urodzeñ ¿ywych. rednia d³ugoæ ¿ycia statystycznego Afgañczyka nie przekracza 43 lat, a jedno na czworo afgañskich dzieci umiera przed ukoñczeniem 5 roku ¿ycia (51,55,57,72). CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB ZAKANYCH I PASO¯YTNICZYCH Afganistan jest oceniany jako kraj wysokiego ryzyka, jeli chodzi o wystêpowanie chorób zakanych i paso¿ytniczych. G³ówny wp³yw maj¹ na to: zanieczyszczenie wody i gleby (cieki, ekskrementy, pestycydy, odpady przemys³owe), ograniczony dostêp do nieska¿onej wody pitnej, katastrofalny stan urz¹dzeñ kanalizacyjnych, stacji uzdatniania wody i oczyszczalni cieków, ograniczony dostêp do placówek s³u¿by zdrowia, brak podstawowych leków i sprzêtu medycznego, du¿a liczba bezobjawowych nosicieli chorób zakanych i paso¿ytniczych wród ludnoci miejscowej. du¿e migracje ludnoci, przeludnienie w obozach dla uchodców, du¿a powierzchnia rejonów endemicznych i liczba wektorów zaka¿enia chorób transmisyjnych (14,47,49,68). Nr 4 Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu 905 CHOROBY TRANSMISYJNE Z i m n i c a . W Afganistanie w ponad 80% przypadków czynnikiem etiologicznym zimnicy jest Plasmodium vivax, ale w ostatnich latach obserwuje siê rosn¹c¹ liczbê przypadków zachorowañ wywo³ywanych przez P. falciparum (15,20). Chorobê przenosz¹ komary z rodzaju Anopheles (w Afganistanie g³ównie A. superpictus). Malaria wystêpuje sezonowo i endemicznie na wiêkszoci terytorium kraju, zazwyczaj na wysokoci poni¿ej 2000 m n.p.m., wzd³u¿ dolin rzecznych, na plantacjach ry¿u, w okolicy zbiorników wodnych (22,30,52). Badania przeprowadzone przez ekspertów wiatowej Organizacji Zdrowia wykaza³y, ¿e w chwili obecnej malaria wystêpuje w Afganistanie równie¿ na wy¿szych wysokociach. W prowincji Bamian (2250-2400 m n.p.m.) wród ludnoci miejscowej stwierdzono masowe zachorowania na malariê, z których zdecydowana wiêkszoæ by³a wywo³ana przez P. falciparum (1). Malaria stanowi dzisiaj w Afganistanie 10-20% wszystkich chorób przebiegaj¹cych z gor¹czk¹ (31,71). Badania przeprowadzone w 2002 roku wykaza³y, ¿e 10% populacji kraju zamieszkuj¹cej tereny poni¿ej 1500 m n.p.m. jest zaka¿ona paso¿ytami Plasmodium (71). W 2003 roku s³u¿by medyczne na terenie ca³ego kraju zarejestrowa³y ponad 591 tysiêcy podejrzanych i potwierdzonych przypadków malarii (70). Jednak nieoficjalnie liczbê przypadków choroby szacuje siê na poziomie nawet 3 milionów rocznie (30). W rejonie Jalalabadu, na nawadnianych terenach upraw ry¿u, wspó³czynnik zachorowalnoci kszta³tuje siê na poziomie 240 przypadków na 1000 mieszkañców rocznie (30). Transmisja choroby wystêpuje miêdzy kwietniem a listopadem. Zachorowania na malariê wystêpuj¹ zarówno na wsi, jak i w orodkach miejskich, miêdzy innymi w stolicy kraju, Kabulu. Jeszcze na pocz¹tku lat 80. liczba przypadków wywo³ywanych przez P. falciparum nie przekracza³a 1-2%. Obecnie dochodzi ju¿ do 20%, co jest spowodowane przede wszystkim wzrostem opornoci zarodca malarii na dotychczasowe leczenie (Chloroquine, preparat Arechin) oraz wektorów zaka¿enia (komary) na stosowane do ich zwalczania pestycydy (26,30,44). Postêpuj¹cy wzrost opornoci Plasmodium na leczenie choroby za pomoc¹ Chloroquine powoduje, ¿e lek ten nie tylko nie jest skuteczny, ale dalsze jego stosowanie wród afgañskiej populacji zwiêksza prawdopodobieñstwo wzrostu niepowodzeñ terapeutycznych (w 2002 roku brak skutecznoci leczenia malarii za pomoc¹ Chloroquine w pó³nocnowschodnim Afganistanie siêga³ a¿ 90%) (14,68). D e n g a . Transmisja choroby wystêpuje od maja do padziernika, g³ównie na terenach nizinnych, w pobli¿u naturalnych zbiorników wodnych (zachorowania spotykane w prowincji Kandahar) (22,26). G o r ¹ c z k a Z a c h o d n i e g o N i l u . Transmisja choroby od maja do listopada (22). Zaka¿enia s¹ notowane w s¹siednich krajach, g³ównie w Pakistanie i Iranie. O obecnoci tego wirusa w Afganistanie wiadcz¹ przeciwcia³a wykryte wród populacji zamieszkuj¹cej prowincje Kunduz, Herat, Bamian i Helmand (14,68). L e i s z m a n i o z a . W Afganistanie wystêpuj¹ dwie postacie kliniczne leiszmaniozy: skórna i trzewna (kala-azar). Leiszmanioza skórna w Afganistanie jest wywo³ywana przez L. major (ród³em zaka¿enia s¹ zwierzêta, np. gebrile) i L. tropica (ród³em zaka¿enia jest cz³owiek) (14,68). Wiêkszoæ przypadków postaci skórnej jest wywo³ywana przez L. tropica (45). Choroba wystêpuje endemicznie zarówno w okolicach Heratu na zachodzie, Kandaharu na po³udniu, Mazar-e Szarif na pó³nocy oraz Kabulu na wschodzie (22,52). 906 K Korzeniewski Nr 4 Stolica Afganistanu, Kabul jest w chwili obecnej najwiêkszym rezerwuarem leiszmaniozy skórnej na wiecie. W 1996 roku liczbê choruj¹cych oceniano na 270 tysiêcy ludzi (14,22). W 2001 roku 2,7% mieszkañców Kabulu mia³o czynne zmiany skórne w przebiegu leiszmaniozy skórnej, a 21,9% blizny pozapalne (22). W 2003 roku liczbê zachorowañ w stolicy szacowano na 67 500 (75), jednak bior¹c pod uwagê masowy nap³yw uchodców zewnêtrznych z Pakistanu i Iranu oraz uchodców wewnêtrznych z innych regionów kraju, którzy stanowi¹ g³ówne ród³o zaka¿enia, nale¿y siê liczyæ z jeszcze wy¿szym wskanikiem zachorowalnoci i chorobowoci (45). Leiszmanioza trzewna w Afganistanie jest wywo³ywana przez L. donovani. ród³em zaka¿enia s¹ zwierzêta (psy, lisy, szakale). Ta postaæ choroby pojawia siê znacznie rzadziej ni¿ postaæ skórna. Wystêpuje endemicznie w zachodniej czêci kraju, jednak brak jest aktualnych danych epidemiologicznych (22). W latach 90. zanotowano ³¹cznie 21 przypadków postaci trzewnej na terenie kraju. W latach 2002-2003 rozpoznano 2 przypadki leiszmaniozy trzewnej u ¿o³nierzy amerykañskich, uczestników operacji Enduring Freedom (14,68). Transmisja leiszmaniozy skórnej i trzewnej w Afganistanie wystêpuje sezonowo, od kwietnia do padziernika (63). K r y m s k o - k o n g i j s k a g o r ¹ c z k a k r w o t o c z n a . W 2000 roku zanotowano 27 zachorowañ (w tym 16 zgonów) w prowincji Herat (22,73). W 2001 roku na pograniczu afgañsko-pakistañskim zanotowano 47 kolejnych przypadków (14,68). W marcu 2002 roku nieznana gor¹czka krwotoczna (podejrzewa siê krymsko-kongijsk¹) spowodowa³a mieræ 28 osób we wschodnim Afganistanie (14,68). Transmisja choroby wystêpuje miêdzy majem a padziernikiem (63). D u r e p i d e m i c z n y ( w y s y p k o w y ) . Do zachorowañ dochodzi zw³aszcza we wschodniej i centralnej czêci Afganistanu, gdzie wskanik seropozytywnoci wród mieszkañców kszta³tuje siê na poziomie 13% (16,22). Zachorowalnoæ jest cile zwi¹zana z niskim standardem sanitarno-higienicznym. Transmisja choroby wystêpuje od grudnia do kwietnia (63). D u r e n d e m i c z n y ( s z c z u r z y ) . Wystêpuje endemicznie na terenie ca³ego kraju. Jest zwi¹zany z niskim standardem sanitarno-higienicznym. Wskanik seropozytywnoci populacji kszta³tuje siê na poziomie 5% (16,22). CHOROBY SZERZ¥CE SIÊ DROG¥ POKARMOW¥ B i e g u n k i . W Afganistanie istnieje wysokie ryzyko zachorowania na choroby biegunkowe na terenie ca³ego kraju, bez wzglêdu na porê roku. Wród lokalnej ludnoci pozornie mog¹ nie stanowiæ problemu zdrowotnego, ze wzglêdu na du¿¹ grupê bezobjawowych nosicieli. Mimo to, w zwi¹zku z powszechnym zanieczyszczeniem ¿ywnoci i wody ludzkimi i zwierzêcymi odchodami, a tak¿e pestycydami i toksycznymi chemikaliami przemys³owymi, wystêpowanie chorób biegunkowych jest powszechne (15,47). S¹ one odpowiedzialne za ponad 50% zgonów dzieci poni¿ej 5 roku ¿ycia (21,60). W 2004 roku w samym tylko Kabulu notowano ponad 6000 przypadków chorób biegunkowych tygodniowo, z których po³owa dotyczy³a dzieci poni¿ej 5 roku ¿ycia (60). W Afganistanie dostêp do wody z sieci wodno-kanalizacyjnej ma zaledwie 7,7% mieszkañców kraju (2003). Wiêkszoæ korzysta z wody ze studni, b¹d bezporednio z rzek i kana³ów. Bezpieczne, kontrolowane i odka¿ane ród³a wody stanowi¹ zaledwie 32,5% wszystkich wykorzystywanych róde³ (21). Na terenie kraju funkcjonuje zaledwie 2,8% ubikacji spe³niaj¹cych Nr 4 Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu 907 podstawowe normy sanitarno-higieniczne. W wiêkszoci (ponad 60%) funkcjê ubikacji spe³niaj¹ do³y ustêpowe (51). U osób przyjezdnych, po zetkniêciu siê z lokalnymi warunkami rodowiskowymi dochodzi do przestrojenia flory bakteryjnej przewodu pokarmowego i wyst¹pienia tzw. biegunki podró¿nych, z typowym nag³ym pocz¹tkiem i krótkim przebiegiem (zazwyczaj do 3 dni) (8,29,52). Do g³ównych zakanych i paso¿ytniczych czynników etiologicznych chorób biegunkowych nale¿¹ enterotoksyczna Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella, Shigella, adeno- i rotawirusy oraz pierwotniaki (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis). Zachorowalnoæ na amebozê wród afgañskiego spo³eczeñstwa jest szacowana na 3% populacji. Z kolei zachorowalnoæ na giardiozê w rodowiskach dzieciêcych dochodzi do 11% (16). R o b a c z y c e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o . Ocenia siê, ¿e przynajmniej jednym paso¿ytem zara¿one jest 90% afgañskiego spo³eczeñstwa (16). Z powodu samej tylko askariozy chorobowoæ wraz bezobjawowym nosicielstwem jest szacowna na 60% populacji kraju (26). Wród innych robaczyc najpopularniejszymi s¹ ancylostomoza, strongyloidoza, trichurioza i tasiemczyca (16). W i r u s o w e z a p a l e n i e w ¹ t r o b y t y p u A i E . Wystêpuj¹ endemicznie na terytorium Afganistanu (52). Wysokie jest ryzyko zachorowania bez wzglêdu na porê roku. Zachorowalnoæ jest cile zwi¹zana ze z³ym stanem sanitarno-higienicznym oraz zanieczyszczeniem wody i ¿ywnoci drobnoustrojami chorobotwórczymi (63). D u r b r z u s z n y . Istnieje wysokie ryzyko zachorowania, zw³aszcza w okresie letnim. Wystêpuje endemicznie na wiêkszoci terytorium kraju. Czêsto dochodzi do wybuchu epidemii (16,52). C h o l e r a . Nie nale¿y do g³ównych chorób infekcyjnych przewodu pokarmowego w Afganistanie, niemniej jednak, co pewien czas dochodzi do wybuchu epidemii (54). Ostatnia mia³a miejsce w Kabulu, w maju i czerwcu 2005 roku, kiedy z powodu ostrej choroby biegunkowej zachorowa³o ³¹cznie 3245 osób, z czego wród przesiewowo wykonanych badañ bakteriologicznych wiêkszoæ przypadków stanowi³a cholera (43). W ostatnich latach by³a notowana w 14 prowincjach kraju. Najwiêksz¹ liczbê zachorowañ zanotowano w Afganistanie w latach 90., kiedy w 1993 roku stwierdzono 37 046 przypadków cholery (w tym 931 zgonów) i w 1994 roku 38 735 przypadków (118 zgonów) (26). CHOROBY SZERZ¥CE SIÊ DROG¥ ODDECHOW¥ Do jednej z g³ównych przyczyn zachorowañ populacji afgañskiej i zgonów dzieci poni¿ej 5 roku ¿ycia nale¿¹ choroby dolnych dróg oddechowych (76). Maj¹ na to wp³yw przede wszystkim: przeludnienie, masowe migracje ludnoci i za³amanie programu szczepieñ ochronnych (15). G³ównymi czynnikami etiologicznymi, odpowiedzialnymi za stany zapalne dróg oddechowych s¹ Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i wirus grypy (14,68). G r u l i c a . Jest chorob¹ wysoce endemiczn¹ w ca³ej Azji Centralnej, stanowi¹c¹ powa¿ny problem epidemiologiczny równie¿ w Afganistanie (52). W 1997 roku zachorowalnoæ na grulicê wród afgañskiej populacji by³a szacowana na poziomie 753 przypadków na 100 tysiêcy mieszkañców, z tego 35% by³o zaka¿onych bezobjawowo (16). W 2003 roku wskanik ten zmniejszy³ siê do poziomu 321 na 100 tysiêcy mieszkañców, co i tak w dalszym ci¹gu ustawia Afganistan na jednym z pierwszych miejsc na wiecie (dla po- 908 K Korzeniewski Nr 4 równania w USA wskanik ten wynosi 5,8 na 100 tysiêcy) (76). Du¿y wp³yw na wysok¹ zachorowalnoæ maj¹ dwa czynniki. Pierwszy to w dalszym ci¹gu niski procent niemowl¹t zaszczepionych szczepionk¹ BCG (wed³ug WHO w 2002 roku 49%, w 2003 56%). Drugi to wspó³istnienie chorób upoledzaj¹cych odpornoæ. Ocenia siê, ¿e w Afganistanie 5% pacjentów choruj¹cych na grulicê jest HIV-pozytywna (25,26). Od 1996 roku wiatowa Organizacja Zdrowia rozpoczê³a promocjê nowej strategii leczenia i kontroli grulicy (DOTS directly observed treatment short-course). Podczas, kiedy na wiecie nowa strategia zosta³a wprowadzona w 85%, w Afganistanie w 15%, a w Pakistanie w zaledwie 6%, co znacz¹co wp³ywa na fakt, ¿e zachorowania na grulicê w obu krajach stanowi¹ wiêkszoæ przypadków tej choroby w regionie Bliskiego i rodkowego Wschodu (25). Choroby wieku dzieciêcego podlegaj¹ce kalendarzowi s z c z e p i e ñ . W 2003 roku zaledwie 33,9% afgañskich dzieci mia³o za³o¿one karty szczepieñ (51). W tym samym roku 50% dzieci by³o zaszczepionych przeciwko odrze, 54% przeciwko poliomyelitis, b³onicy i krztucowi (26). Na terenie ca³ego kraju stwierdza siê epidemie wy¿ej wymienionych chorób. UNICEF szacuje, ¿e tylko z powodu odry ka¿dego roku w Afganistanie umiera 35 tysiêcy dzieci (58). Wed³ug afgañskich róde³ w 2003 roku na terenie ca³ego kraju wyst¹pi³o zaledwie 798 przypadków odry (26,70). W 2003 roku w prowincji Badachszan wyst¹pi³o 235 zachorowañ na krztusiec (w tym 31 zgonów) (26), w prowincji Kandahar 83 przypadki b³onicy (w tym 3 zgony) (26). W 1997 roku g³ówn¹ przyczynê niepe³nosprawnoci dzieci poni¿ej 15 roku ¿ycia w Afganistanie stanowi³y nie obra¿enia cia³a od eksplozji min i niewybuchów, ale poliomyelitis (69). wiatowa walka o eradykacjê wirusa polio spowodowa³a, ¿e w 2004 roku zanotowano na terenie kraju zaledwie 4 przypadki wywo³ane przez dzikie szczepy Poliovirus (26,69). Jest prawdopodobne, ¿e do koñca roku Afganistan bêdzie wolny od tych zachorowañ, g³ównie za spraw¹ masowych akcji szczepieñ przeciwko poliomyelitis przeprowadzonych na terenie kraju w okresie od stycznia 2004 do lutego 2005 (39). CHOROBY PRZENOSZONE DROG¥ P£CIOW¥ W Afganistanie powszechne jest wystêpowanie takich chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹ jak rze¿¹czka, chlamydioza i rzêsistkowica (23,47). Stwierdza siê przypadki ki³y i wrzodu miêkkiego. Nale¿y pamiêtaæ tak¿e o tym, ze przez kontakt p³ciowy przenoszony jest równie¿ wirus zapalenia w¹troby typu B, a przypadki wzw typu B s¹ czêsto spotykane wród afgañskiej ludnoci (52). Ankiety przeprowadzone w 5 afgañskich prowincjach wykaza³y znaczny odsetek zachorowañ z powodu stanów zapalnych uk³adu moczowo-p³ciowego, z których na czo³o wysuwa³a siê etiologia weneryczna (23). Wed³ug wiatowej Organizacji Zdrowia w ostatnich latach zaczê³a rosn¹æ liczba przypadków HIV/AIDS w regionie Azji Centralnej, w tym równie¿ w Afganistanie (47). Wzrost zachorowañ jest zauwa¿alny wród narkomanów, wielokrotnie u¿ywaj¹cych niesterylnych igie³ i strzykawek. Ministerstwo Zdrowia Afganistanu potwierdzi³o do chwili obecnej 31 przypadków HIV/ AIDS oraz 1 przypadek zgonu z powodu AIDS, jednak nieoficjalnie mówi siê o 600-700 przypadkach zaka¿eñ HIV i zachorowañ na AIDS na terenie ca³ego kraju (58). Nr 4 Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu 909 CHOROBY ODZWIERZÊCE Najwiêksze ryzyko zachorowania stwarza wcieklizna, która wystêpuje endemicznie na terenie Afganistanu (52). ród³em zaka¿enia s¹ g³ównie chore psy, ale równie¿ wilki, lisy i szakale. Szacuje siê, ¿e w Afganistanie umiera co roku kilkaset osób z powodu pogryzienia przez zwierzêta chore na wciekliznê (16). Jeszcze w 2001 roku wiatowa Organizacja Zdrowia szacowa³a, ¿e w samym tylko Kabulu notowano nawet 4 przypadki wcieklizny dziennie wród pogryzionych ludzi. Obecnie najwiêksze niebezpieczeñstwo kontaktu ze zwierzêtami chorymi na wciekliznê wystêpuje na terenach wiejskich (14,68). Kolejn¹ chorob¹ odzwierzêc¹, której przypadki s¹ notowane na terenie kraju jest bruceloza, g³ównie za spraw¹ spo¿ycia niepasteryzowanych produktów mlecznych, pochodz¹cych od chorych zwierz¹t hodowlanych (14,68). Jeszcze na pocz¹tku lat 90. du¿e znaczenie epidemiologiczne mia³ w¹glik (w 1991 roku 49 przypadków) (16,26). Do zachorowañ dochodzi³o przez kontakt z chorym zwierzêciem, spo¿ycie zaka¿onego miêsa i wdychanie powietrza zawieraj¹cego drobnoustroje chorobotwórcze. Masowe szczepienia ochronne zwierz¹t hodowlanych (g³ówne ród³o zaka¿enia w Afganistanie stanowi³y owce i kozy) zmniejszy³y niebezpieczeñstwo zachorowania. Mimo to, pojedyncze przypadki choroby u ludzi mog¹ wystêpowaæ w dalszym ci¹gu (14,68). CZYNNIKI RODOWISKOWE D z i a ³ a n i e w y s o k i e j t e m p e r a t u r y . W Afganistanie dominuje klimat kontynentalny suchy, z du¿ymi ró¿nicami temperatur w cyklu rocznym i dobowym, przy niskiej wilgotnoci powietrza i ma³ych opadach, zw³aszcza w okresie letnim. rednie temperatury najcieplejszego miesi¹ca, lipca s¹ zró¿nicowane i wynosz¹ od ponad 32°C we wschodniej czêci kraju (w rejonie Jalalabadu powy¿ej 45°C) do 5°C w Hindukuszu Wschodnim (region wysokogórski 5000-7485 m n.p.m.). W stolicy kraju, Kabulu, w miesi¹cach letnich temperatura powietrza kszta³tuje siê na poziomie 35°C i wiêcej, przy wilgotnoci 37-39% i braku opadów atmosferycznych. W wyniku dzia³ania wysokich temperatur dochodzi do zachwiania tzw. bilansu cieplnego ustroju i powstawania urazów cieplnych, takich jak udar cieplny, wyczerpanie cieplne, kurcze miêniowe (12,17,62). D z i a ³ a n i e n i s k i e j t e m p e r a t u r y . Okres zimowy trwa w Afganistanie od listopada do marca. Na terenach wy¿ynnych i nizinnych jest to praktycznie pora deszczowa. W górach z kolei dominuj¹ opady niegu, które s¹ tym wiêksze, im wy¿sza jest wysokoæ nad poziomem morza. Zim¹ ujemne temperatury notowane s¹ ju¿ na wysokoci powy¿ej 1000 m n.p.m., a wiêc na wiêkszoci terytorium kraju. rednie temperatury stycznia spadaj¹ poni¿ej -20°C w górach Hindukuszu i wy¿szych partiach wy¿yny Hazarad¿at. W wysokich partiach gór temperatura mo¿e spaæ poni¿ej -40°C. Z kolei w najcieplejszych regionach kraju, na ni¿ej po³o¿onych terenach nizinnych we wschodnim i po³udniowym Afganistanie, temperatury oscyluj¹ w granicach 5-6°C. W stolicy kraju, Kabulu w miesi¹cach zimowych temperatura spada poni¿ej -10oC. Afganistan ma jedn¹ z najwy¿szych rocznych ró¿nic temperatur na wiecie. Du¿e ró¿nice temperatur zachodz¹ równie¿ miêdzy dniem a noc¹. Do najczêstszych problemów zdrowotnych zwi¹zanych z dzia³aniem niskiej temperatury nale¿¹ hipotermia, odmro¿enie, odmroziny, stopa okopowa i odwodnienie (13,17,66,32,50,61). 910 K Korzeniewski Nr 4 W i a t r , p i a s e k , p y ³ s¹ bardzo dokuczliwe w Afganistanie. Od czerwca do wrzenia na zachodzie i po³udniu kraju z kierunku pó³nocnego wieje gor¹cy, suchy wiatr zwany wiatrem 120 dni, ci¹gn¹c za sob¹ tumany py³u i piachu oraz powoduj¹c burze py³owe o du¿ym nasileniu. Efektem dzia³ania wiatru i mas py³owych s¹ czêsto schorzenia skóry, oczu i dróg oddechowych (17,67). J a d o w i t e g a d y . W Afganistanie g³ównymi przedstawicielami jadowitych gadów s¹ wê¿e, reprezentowane przez trzy rodziny: zdradnicowate, ¿mijowate i grzechotnikowate (12,36). Z d r a d n i c o w a t e . Najbardziej znanym przedstawicielem rodziny jest kobra indyjska (Naja naja). W Afganistanie zamieszkuje ró¿norodne rodzaje terenu, najczêciej nizinne, z wysok¹ traw¹, krzakami i drzewami. Lubi pojawiaæ siê na nawadnianych polach uprawnych (pola ry¿owe), w okolicach wsi, a nawet miast, gdzie szuka po¿ywienia (gryzonie, drób). Zazwyczaj mo¿na j¹ równie¿ spotkaæ w ruinach starych budynków, stertach kamieni, otworach du¿ych drzew, miejscach, gdzie mo¿e siê ³atwo ukryæ. Unika terenów pustynnych. Z kolei Naja naja oxiana wystêpuje na terenach skalistych, kamienistych, wzgórzach poroniêtych zarolami, nawet na wysokoci powy¿ej 3000 m n.p.m. (12,17,36). ¯ m i j o w a t e . Daboia russelii wystêpuje w okolicach pól ry¿owych i innych pól uprawnych, a tak¿e w krzaczastym, trawiastym i skalistym terenie, powy¿ej wysokoci 2000 m n.p.m. Echis carinatus wystêpuje na suchych i pustynnych terenach nizinnych oraz w rejonach wy¿ynnych na wysokoci do 2000 m n.p.m. Echis carinatus ¿yje zarówno na terenach piaszczystych lub krzaczastych, jak i w rejonach górskich, skalistych. Echis carinatus sochureki ¿yje w ró¿nych rodowiskach, najczêciej piaszczystych lub skalistych, tak¿e w okolicy siedlisk ludzkich. Zazwyczaj unika wilgotnych terenów. Eristocophis macmahonii wystêpuje na terenach piaszczystych i pustynnych poni¿ej 1200 m n.p.m. Psudocerastes persicus wystêpuje na p³askich terenach piaszczystych oraz w rejonach skalistych powy¿ej 2000 m n.p.m. V i p e r a l e b e t i n a wystêpuje powszechnie zarówno na bagnach, terenach nizinnych, jak i w rejonach górskich powy¿ej 2000 m n.p.m. ¯yje blisko zabudowañ ludzkich (12,17,36). G r z e c h o t n i k o w a t e . W Afganistanie wystêpuj¹ dwaj przedstawiciele tej rodziny: Agkistrodon halys i Gloydius himalayanus. Prowadz¹ nocny tryb ¿ycia, w ci¹gu dnia wypoczywaj¹c pod k³odami drzew lub kamieniami. Nabieraj¹ aktywnoci po zachodzie s³oñca. ¯yj¹ praktycznie w ka¿dych warunkach terenowych, od rejonów pustynnych po tereny górskie na wysokoci nawet 5000 m n.p.m. (12,17,36). J a d o w i t e i n i e j a d o w i t e s t a w o n o g i . W Afganistanie wystêpuj¹ cztery rodziny stawonogów, które ze wzglêdu na zagro¿enie dla zdrowia i ¿ycia ludzkiego nabieraj¹ szczególnego znaczenia epidemiologicznego. Nale¿¹ do nich skorpiony, paj¹ki, solfugi i wije (12,15,35). S k o r p i o n y . Wszystkie skorpiony spotykane w Afganistanie s¹ jadowite, ale tyko trzy mog¹ spowodowaæ zgon cz³owieka. Nale¿¹ do nich: Androctonus amoreuxi, Hottentotta alticola i Hemiscorpius lepturus. Bytuj¹ wszêdzie, zarówno na terenach pustynnych, jak i zalesionych, równie¿ w górach. Prowadz¹ nocny tryb ¿ycia, kiedy szukaj¹ po¿ywienia, poluj¹c g³ównie na owady. W ci¹gu dnia mo¿na je spotkaæ pod du¿ymi kamieniami, w jamach i szczelinach (12,17,35). P a j ¹ k i . Dwoma najniebezpieczniejszymi gatunkami, wystêpuj¹cymi na terenie Afga- Nr 4 Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu 911 nistanu s¹ Latrodectus lugubris i Lycosa signoriensis. Latrodectus lugubris jest aktywny noc¹. Jeli ¿eruje w ci¹gu dnia, szuka cienia, unikaj¹c gor¹ca. Mo¿na go spotkaæ zazwyczaj w szczelinach skalnych, stosach drewna, wysypiskach mieci, stajniach, stodo³ach, skupiskach drzew, krzewów. Lycosa signoriensis jest równie¿ aktywny noc¹, preferuje suche tereny, gdzie kopie g³êbokie nory, które pokrywa pajêczyn¹ (12,17,35). W i j e . W Afganistanie powszechnie wystêpuj¹cym wijem jest Scolopendra cingulata, któr¹ mo¿na spotkaæ pod k³odami drzew, kamieniami. Przyci¹gaj¹ j¹ tak¿e skupiska ludzkie, dlatego te¿ jej obecnoæ w magazynach, pomieszczeniach mieszkalnych nie nale¿y do rzadkoci (12,17). S o l f u g i . Stanowi¹ formê poredni¹ miêdzy paj¹kami a skorpionami. Aktywne zw³aszcza noc¹, zbli¿aj¹ siê do ró¿nych róde³ wiat³a, przez co czêsto spotykane s¹ w siedliskach ludzkich. W ci¹gu dnia ukrywaj¹ siê pod k³odami drzew, ska³ami, stertami mieci. Nie s¹ jadowite, aczkolwiek mog¹ uk¹siæ cz³owieka, wywo³uj¹c bolesny stan zapalny skóry (12,17,35). OBRA¯ENIA CIA£A Wród podró¿uj¹cych do Afganistanu najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonów s¹ obra¿enia cia³a spowodowane wypadkami komunikacyjnymi (dominuj¹ wypadki samochodowe). Afgañczycy, podobnie jak przedstawiciele innych krajów muzu³mañskich, przepisy ruchu drogowego traktuj¹ z przymru¿eniem oka, b¹d te¿ nie znaj¹ ich w ogóle. Do tego nale¿y dodaæ fatalny stan dróg zniszczonych podczas dzia³añ wojennych i kiepski stan techniczny, w wiêkszoci zdezelowanych pojazdów silnikowych, poruszaj¹cych siê po afgañskich drogach. Wszystko to sprawia, ¿e przejazd transportem ko³owym (w Afganistanie nie ma kolei) to z jednej strony niezapomniane prze¿ycie o du¿ych walorach poznawczych, z drugiej za powa¿ne zagro¿enie zdrowotne (37,52). Wród ludnoci afgañskiej, w zwi¹zku z czêstymi przerwami w dostawie pr¹du w miastach b¹d te¿ jego braku na terenach wiejskich, powszechne jest stosowanie lamp gazowych lub olejowych. Poniewa¿ jest to najczêciej stary, zniszczony sprzêt, nagminne s¹ wybuchy materia³u zapalaj¹cego w lampach i powa¿ne oparzenia skóry wród ludnoci. To, co jednak stanowi najwiêksze zagro¿enie dla zdrowia i ¿ycia Afgañczyków na skutek odniesionych obra¿eñ cia³a to miny i niewybuchy. W Afganistanie, jednym z najbardziej zaminowanych krajów na wiecie, w dalszym ci¹gu pod³o¿onych jest oko³o 7 milionów min przeciwpiechotnych (95%) i przeciwpancernych (5%) (2,24,48). Do tego dochodzi jeszcze olbrzymia liczba niewybuchów, pozostaj¹cych po ró¿nego rodzaju bombach, pociskach artyleryjskich, granatach, które nie eksplodowa³y. Ocenia siê, ¿e miny oraz niewybuchy pokrywaj¹ w dalszym ci¹gu ponad 700 milionów m2 terytorium Afganistanu (33). Prawdopodobnie tylko dwie prowincje kraju s¹ wolne od tych mierciononych pu³apek. Najbardziej zaminowanymi prowincjami kraju s¹ Herat i Kandahar, aczkolwiek du¿e liczby min i niewybuchów s¹ spotykane praktycznie wszêdzie, zw³aszcza w rejonach przygranicznych z Pakistanem i Iranem. Nieoczyszczonych z min i niewybuchów jest równie¿ wiele miejsc w stolicy kraju, Kabulu (27). Szacuje siê, ¿e najwiêcej znajduje siê ich na pastwiskach (61%), polach uprawnych (26%), w okolicy dróg (7%), miejsc zamieszkania (4%) i systemów irygacyjnych (1%) (27). Na ziemi afgañskiej pod³o¿onych jest oko³o 50 ró¿nego typu min produkcji ex-radzieckiej, chiñskiej, ex-jugos³owiañskiej, ex-czecho- 912 K Korzeniewski Nr 4 s³owackiej i wielu innych krajów (27). Afganistan ma najwiêksz¹ na wiecie liczbê ofiar z obra¿eniami cia³a, bêd¹cymi wynikiem eksplozji min i niewybuchów (4,28). Jeszcze w 1993 roku ka¿dego miesi¹ca z powodu eksplozji mierciononych ³adunków liczba rannych lub zabitych Afgañczyków dochodzi³a do 600 (18). W latach 1997-2002 UNMACA (United Nations Mine Action Center for Afghanistan) na podstawie raportów z afgañskich szpitali zanotowa³a 6114 przypadków obra¿eñ cia³a wród ludnoci cywilnej, spowodowanych eksplozj¹ min i niewybuchów (38). Obecnie szacuje siê, ¿e liczba ofiar mo¿e przekraczaæ 100 rannych lub zabitych miesiêcznie. S¹ to jednak dane szacunkowe z tego wzglêdu, ¿e wiele przypadków obra¿eñ cia³a nie jest nigdzie rejestrowanych. W 1999 roku liczba niepe³nosprawnych Afgañczyków by³a szacowana na 3-4% populacji kraju. Wiêkszoæ z nich mia³a ograniczony dostêp do opieki zdrowotnej (10). W chwili obecnej sytuacja przedstawia siê jeszcze gorzej. Dosz³y kolejne ofiary wojny domowej w czasach re¿imu talibów (6). Wród doros³ych dochodzi do obra¿eñ cia³a g³ównie w wyniku eksplozji min przeciwpiechotnych podczas podró¿y, przemieszczania siê po niesprawdzonym terenie (9). Z kolei wród dzieci przyczyn¹ obra¿eñ cia³a s¹ g³ównie eksplozje niewybuchów podczas zabaw lub wypasu zwierz¹t hodowlanych (6). Wiêkszoæ min w Afganistanie zosta³a pod³o¿ona w czasie radzieckiej okupacji w latach 80. XX wieku (42). Wiele terenów zosta³o usianych minami i niewybuchami równie¿ podczas walk miêdzy talibami i mud¿ahedinami w latach 90. (28). Miny s¹ pod³o¿one czêsto wokó³ obiektów o znaczeniu ekonomicznym (zak³ady przemys³owe, drogi, ród³a wody, pola uprawne). Niewybuchy czêsto le¿¹ na powierzchni ziemi, przez co s¹ ³atwe do zlokalizowania. To powoduje, ¿e dla dzieci stanowi¹ ród³o zainteresowania, co koñczy siê zazwyczaj ludzkim dramatem (27). Skutkiem eksplozji min i niewybuchów s¹ zgony lub obra¿enia cia³a, takie jak amputacje koñczyn, urazy wielonarz¹dowe narz¹dów wewnêtrznych (7,11,40,41,48). Badania przeprowadzone w Afganistanie wykaza³y, ¿e miertelnoæ z powodu eksplozji min i niewybuchów utrzymuje siê na poziomie 50-55% (2). PODSUMOWANIE Sytuacja Afganistanu po niespe³na trzech dekadach wojny przedstawia siê tragicznie. Przewa¿aj¹ca czêæ spo³eczeñstwa afgañskiego ¿yje w nêdzy. Wystêpuje niedostateczna poda¿ ¿ywnoci, ograniczony jest dostêp do nieska¿onej wody pitnej oraz urz¹dzeñ sanitarnych zapewniaj¹cych podstawowe standardy sanitarno-higieniczne. Powszechne jest niedo¿ywienie, zarówno wród populacji dzieci, jak i doros³ych. Katastrofaln¹ sytuacjê dope³niaj¹ klêski ¿ywio³owe, g³ównie susze i powodzie. Wiêkszoæ kraju w dalszym ci¹gu jest kontrolowana przez baronów narkotykowych, którzy przez swoje prywatne armie decyduj¹ o egzystencji lokalnych spo³ecznoci. Wyje¿d¿aj¹cym do Afganistanu zaleca siê szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu A i B, poliomyelitis, durowi brzusznemu, tê¿cowi i wcieklinie. Wskazana jest profilaktyka przeciwmalaryczna (Doksycyklina, Lariam lub Malarone) oraz stosowanie repelentów przeciwko owadom (liczne wektory zaka¿enia chorób transmisyjnych) (8,19,52). Na terenie Afganistanu nie wystêpuje ¿ó³ta gor¹czka, jednak osoby przybywaj¹ce z terenów endemicznego wystêpowania choroby (Afryka Równikowa i wiêkszoæ krajów Ameryki Po³udniowej) musz¹ posiadaæ wa¿ne wiadectwo szczepienia przeciwko tej chorobie (8,37). Badanie na nosicielstwo HIV (którego, ¿¹daj¹ s³u¿by graniczne niektórych krajów Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 913 muzu³mañskich) nie jest wymagane (37). Podró¿uj¹cym do Afganistanu zaleca siê przed wyjazdem wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego, obejmuj¹cego zarówno leczenie szpitalne, jak i transport medyczny (37). Przestrzega siê przed poruszaniem po nieznanym terenie, po którym nie przemieszcza siê ludnoæ miejscowa. Korzystaj¹c z transportu ko³owego nale¿y podró¿owaæ tylko po drogach utwardzonych, nie zbaczaj¹c na pobocza (32,47). W razie zauwa¿enia nieznanych przedmiotów, nie podnosiæ ich, gdy¿ mog¹ okazaæ siê minami-pu³apkami (Rosjanie w czasie wojny uciekali siê do najbardziej wymylnych chwytów, takich jak zak³adanie min przypominaj¹cych zabawki, co spowodowa³o mnóstwo ofiar wród afgañskich dzieci) (4,5). K Korzeniewski EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF AFGHANISTAN SUMMARY Afghanistan is one of the poorest countries and its demographic indicators are the worst in the world. Epidemiologic profile is dominated by vector-, water-, food-borne diseases and respiratory tract diseases. Significant threats pose also environmental factors, as an effect of high and low temperature, wind, sand, dust and local fauna. The whole of threats complete mines and unexploded ordnance scattered hundreds of square kilometers of Afghan land. Their number is assesses at 7 to 10 millions what makes Afghanistan one of the most mined and dangerous for traveling countries in the world. Information concerning current epidemiological hazards which can find travelers visited Afghanistan is presented in the article. PIMIENNICTWO 76 pozycji u Autora Otrzymano: 6.10.2005 r. Adres autora: pp³k dr n. med. Krzysztof Korzeniewski Wojskowy Instytut Medyczny Zak³ad Medycyny Morskiej i Tropikalnej ul. Grudziñskiego 4, 81-103 Gdynia 3 tel. 0 608 322 676 e-mail: [email protected]
