format pdf - SO Krosno

Załącznik nr 3
.....................
, dnia
.
(imię i nazwisko biegłego)
(adres zamieszkania)
Sygn. akt
Wydział
.
.
Sądu Okręgowego w Krośnie
WNIOSEK!
W związku z otrzymanym zleceniem wykonania opinii, zwracam się z prośbą o zezwolenie na użycie
własnego samochodu osobowego marki
o pojemności silnika
crrr'
o numerze rejestracyjnym
w celu
.
Użycie własnego samochodu zamiast środka komunikacji publicznej uzasadniam:
Oświadczam, że samochód jest sprawny technicznie i posiada wymagane prawem polisy
ubezpieczenia.
Jednocześnie oświadczam, iż kosztów użycia samochodu osobowego nie wliczę / wliczę" do kosztów
uzyskania przychodu z innego tytułu, i że zostaną one poniesione w celu osiągnięcia przychodu
(oświadczenie składane w związku z art. 21 ust.l pkt 16 oraz ust.13 ustawy o podatku dochodowym
Dz. U. z 2012 r., poz. 361 ze zm.).
od osób fizycznych
(pieczęć i podpis biegłego)
* niepotrzebne skreślić
Po zapoznaniu się z wnioskiem i uzasadnieniem wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na użycie
samochodu osobowego do wskazanych celów, ze zwrotem kosztów przejazdu według stawki za 1 km
przebiegu, określonej w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie należności
przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery
budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. z 2013, poz. 167).
(podpis sędziego prowadzącego sprawę)
Ewidencja przebiegu pojazdu
Lp.
Data
wyjazdu
Opis
trasy wyjazdu
(skąd)
Opis
trasy wyjazdu
(dokąd)
Liczba
faktycznie
przejechanych
kilometrów
!
2
3
4
5
Stawka za
kilometr
przebiegu
zł
gr
6
Wartość (kol.
5 x kol. 6)
Podpis
biegłego
gr
zł
7
Razem
1
Wniosek musi zostać złożony w momencie otrzymania zlecenia wykonania opinii - po fakcie nie będzie rozpatrywany.
8