KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. KS. ST. KONARSKIEGO W SKIERNIEWICACH
Proszę o przyjęcie mojego/jej syna/córki do klasy ................................. Szkoły Podstawowej
im. Ks. Stanisława Konarskiego w Skierniewicach przy ul. Kard. Stefana Wyszyńskiego 12, na rok
szkolny ……………………… .
DANE DZIECKA:
1. Imiona i nazwisko dziecka:
Pierwsze imię………………………………………………………………………………
Drugie imię…………………………………………………………………………...........
Nazwisko……………………………………………………… …………………………..
2. Data urodzenia (miesiąc słownie)………………………………………………………...
miejsce urodzenia……………………………………………… …………………………
3. PESEL dziecka…………………………………………… ………………………………
4. Adres zameldowania (stały/czasowy):
…………………………………………………………………………..………………………
5. Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………
6. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne:
…………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………
7. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym,
opinię o specyficznych trudnościach w uczeniu się? (w przypadku posiadania ww. dokumentów
należy dołączyć oryginał)
…………………………………………………………………………………………………
8. Wybitne uzdolnienia, zainteresowania dziecka:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9. Język obcy, którego dziecko uczyło się w przedszkolu (szkole):
…………………………………………………………………………………………………
10. Przynależność do parafii…………………………………………………………………..
11. Obwód szkolny (rejon), do którego dziecko należy (pełna nazwa szkoły, adres):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE:
1. Krótka charakterystyka dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
2. Jakie są Państwa oczekiwania wobec szkoły?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
3. Proszę o uzasadnienie motywów wyboru szkoły katolickiej dla Państwa dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH):
Rodzina (pełna/niepełna/zastępcza)
.......................................................................................................................................................
Nazwisko i imię ojca .....................................................................................................................
Miejsce pracy i zawód ojca ...........................................................................................................
Miejsce zamieszkania ojca ...........................................................................................................
Telefon kontaktowy........................................................................................................................
Nazwisko i imię matki ..................................................................................................................
Miejsce pracy i zawód matki ..........................................................................................................
Miejsce zamieszkania matki…………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy........................................................................................................................
Adres e-mail do kontaktu ze szkołą.............................................................................................
Informacje o ograniczeniu praw rodzicielskich
.....................................................................................................................................................
Czy możecie Państwo zadeklarować jakąś formę pomocy szkole /jaką, w jakim czasie/?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIA:
1. Oświadczam, że jest mi znany katolicki charakter Szkoły Podstawowej im. Ks. St. Konarskiego
w Skierniewicach i akceptuję stosowany w nim system wychowawczy.
2. Oświadczam, że akceptuję Statut szkoły i wszystkie regulaminy szkoły oraz zobowiązuję się do
postępowania zgodnego z ich ustaleniami.
3. Oświadczam, że zobowiązuję się do współpracy ze szkołą w zakresie uzyskiwania jak najlepszych
wyników w nauce i wychowaniu mojego dziecka.
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
wniosku na potrzeby szkoły zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm).
5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikowanie informacji i fotografii przedstawiających moje
dziecko w związku z działalnością szkolną np. w serwisie internetowym szkoły, na gazetkach
szkolnych.
6. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń, na liście
uczniów przyjętych do szkoły.
7. Świadoma/y odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam,
że informacje przedłożone w niniejszej Karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
............................................................
Miejscowość, data
..........................................................................
Podpis matki/prawnego opiekuna
..........................................................................
Podpis ojca/prawnego opiekuna